无锡市信达机械有限公司“10.20”一般起重伤害事故调查报告.docx

无锡市信达机械有限公司“10.20”一般起重伤害事故调查报告2018 年 10 月 20 日 10 时 30 分左右，位于锡山区安镇街道查桥新世纪工业园先锋中路 8 号的无锡市信达机械有限公司厂区内，发生一起起重伤害致 2 人死亡的生产安全事故。锡山区安监局接报事故后，立即将事故报告区政府及市安监局。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区安监局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故善后和调查处理工作进行部署。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第122 号）的规定，以及关于对无锡信达机械有限公司“10.20”一般起重伤害事故挂牌督办的通知（锡安201859 号）的要求，受锡山区人民政府委托，成立了由锡山区安监局为组长单位，公安锡山分局、市场监管局、区总工会为成员单位，并邀请区监委、检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况无锡市信达机械有限公司，住所：锡山区安镇镇查桥新世纪工业园；类型：有限责任公司；法定代表人：华燕达；主要负责人：华其兴；统一社会信用代码：91320205714920917D；经营范围：汽车配件、摩托车配件、机械配件的制造、加工、销售；金属材料、化工原料（不含危险品）、建筑装潢材料（不含油漆和涂料）、五金工具、电子电器产品的销售；自有房屋的租赁；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故设备有关情况（二）事故设备有关情况事故设备为固定式液压升降平台，位于无锡市信达机械有限公司厂区办公楼和原焊接车间之间的钢结构厂房内，于 2016年 7 月安装并投入使用，设备制造单位：苏州科力达升降机械有限公司（许可证号：TS2432514-2017），设备安装单位：苏州市升月升降机械服务有限公司（许可证号：TS3432386-2013），设备型号：SJG0.45-8，设备编号：KLD-2016-0609,平台尺寸：1.45 米乘 1.9 米，额定载荷 450KG，平台最高高度8.15 米。经相关部门核实确认，该设备不属于特种设备。事故钢结构厂房屋面为轻质彩钢瓦，东西方向长约 40 米，南北宽约 11 米，高约 7 米左右，于 2006 年搭设完成并投入使用，未办理相关建设施工手续。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 10 月上旬，因厂房出租有关事宜，无锡市信达机械有限公司总经理华其兴决定对位于厂区办公楼和原焊接车间之间的厂房内的钢结构平台（两层）进行加固修复。2018 年 10月 20 日 10 时左右，华其兴购买了 10 张钢板（重约 394 公斤，规格型号：长约 2 米，宽约 1 米，厚约 3 毫米），并通知无锡市信达机械有限公司电工王殿武、特种设备安全管理员鲁敏宏两人将钢板运送至指定地点。10 时 30 分左右，王殿武、鲁敏宏两人先将钢板运到指定厂房内，随后通过液压升降平台将钢板运送至二楼钢结构平台上（升降平台一层出入口设有“严禁载人”、“严禁超载”的安全警示标志）。当时王殿武、鲁敏宏两人先将钢板竖起靠在液压升降平台一侧，之后便站在升降平台上用手扶住钢板。在升降平台上升过程中，钢板突然发生倾倒，其上方的一个角正好挂在升降平台固定导轨突出的防坠落装置上，而此时升降平台仍处于上升过程中，钢板向下弯曲，钢板和升降平台形成对向挤压，致使在钢板和升降平台之间的王殿武、鲁敏宏两人被挤压。事故发生后，现场相关人员立即拨打“120”急救电话和“110”报警电话，王殿武、鲁敏宏两人经“120”急救人员现场抢救无效当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况1、死者概况：王殿武，男，汉族，69 岁，家庭住址：江苏省无锡市锡山区安镇街道查桥村钱顶巷 19 号，居民身份证号码：320222*0217，生前系无锡市信达机械有限公司电工。2、死者概况：鲁敏宏，男，汉族，43 岁，家庭住址：江苏省无锡市锡山区安镇街道谈村 188 号，居民身份证号码：320222*0217，生前系无锡市信达机械有限公司特种设备安全管理员。事故直接经济损失：约 255 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因王殿武、鲁敏宏安全意识淡薄，在运送钢板过程中违规进入固定式液压升降平台，作业过程中钢板突然发生倾倒，随后与升降平台形成对向挤压，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1、无