上海绿环机械有限公司“5.25”起重伤害死亡事故调查报告.docx

上海绿环机械有限公司“5.25”起重伤害死亡事故调查报告2016 年 5 月 25 日下午 1 时左右，上海绿环机械有限公司在军工路 3701 号，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912 号），由杨浦区人民政府授权，区安监局牵头，会同市总工会、区公安分局、区监察局，并邀请区检察院等部门，聘请杨浦区安全生产专家组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况上海绿环机械有限公司（以下简称绿环公司），注册地址：上海市浦东新区合庆工业园区 4 号地块，法定代表人：魏某某。属于有限责任公司（外国自然人独资）。经营范围：开发、研制废弃物环境工程治理设备、环卫专用车厢的改装和相关工程技术的咨询服务，销售自产产品等。上海环杨固废中转运营有限公司（以下简称环杨公司），注册地址：杨浦区黄兴路 156 号 930 室，法定代表人：唐某某。属于有限责任公司（法人独资）。经营范围：城市固体废弃物（不含危险废物）的收集、处置等。（二）工程合同签署等情况（二）工程合同签署等情况1、2016 年 3 月 2 日，绿环公司与环杨公司签订了上海环杨固废中转运营有限公司 3 号机组压缩仓半浅式推头维修、1#、2#机组横移长、短平台更换维修合同及安全生产协议等。维修地点：杨浦区军工路 3701 号大型生活垃圾压缩中转站内。维修时间：分设备逐台停机大修，具体以设备停机通知为准。安全协议由绿环公司该维修项目负责人奚某签订。2、2016 年 3 月 1 日，绿环公司任命公司安全部经理李某某为压机大修项目安全负责人，汪某某为兼职安全管理员。李某某持有有效的安全生产管理员证书，汪某某无安全管理员证书。事故发生时，两人均不在施工现场。二、事故发生经过及救援情况2016 年 5 月 25 日 12 时 30 分左右，绿环公司施工人员李某、徐某某、顾某某、徐建某和万某某 5 人到环杨公司，对 3号压机压缩仓继续进行维修施工，徐建某独自到 3 号压机外上方西侧对压机的下料仓进行焊接工作，徐某某、李某 2 人分别站在 3 号压机压缩仓口，万某某爬到 3 号压机东侧上方的检修平台上，在靠近南侧的地方操作 3 吨的手拉葫芦，顾某某爬到3 号压机东侧上方的检修平台上，在北侧的地方操作 1 吨的手拉葫芦。13 时左右，在现场没有专门人员监护的情况下，万某某、顾某某两人同时对压缩仓内重约 1 吨的顶板进行吊装，当顶板升至 1.5 米左右，徐某某从仓口经起吊的顶板下方走到仓内，对顶板吊装位置进行检查，完毕后从仓内走出的过程中，万某某、顾某某 2 人继续进行顶板吊装作业时，3 吨的手拉葫芦下钩突然脱落，顶板靠南侧一端先掉落，1 吨的手拉葫芦因受到冲击力，导致其上钩折断，致使整块顶板掉落，将徐某某压在仓底。事故发生后，李某立即拨打了“110、120”电话，随后与顾某某、徐建某和万某某试图徒手将顶板抬起救出徐某某，但因顶板重约 1 吨左右没有抬起，就向环杨公司借用了一个手拉葫芦，将顶板的一端抬起，等待救护车的到来。经赶到现场的医生和法医现场确认，徐某某已当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况（一）事故伤亡情况此次事故造成徐某某（男，46 岁，上海人）一人死亡。（二）事故直接经济损失（二）事故直接经济损失直接经济损失约 150 万元。四、现场勘查情况和技术鉴定分析（一）现场勘查情况（一）现场勘查情况1、事故发生在环杨公司作业大楼，3 号垃圾压机压缩仓内。压机压缩仓长 3.47 米，宽 1.97 米，高 1.8 米。2、压缩仓内有一块长 3.47 米，宽 1.95 米，厚 0.02 米，重约 1 吨的铁板（顶板）。3、铁板下面中间处躺着已死亡的作业人员徐某某，身旁有大量血迹。铁板上面有一顶黄色的安全帽。4、现场有一部 3 吨手拉葫芦吊挂在压缩仓南侧上方，该葫芦活动轮保险架两侧已断裂，下吊钩脱落在铁板上。另一部 1吨手拉葫芦在压缩仓北侧地面上（事故后已移动），该葫芦上吊钩已折断。（二）技术鉴定分析（二）技术鉴定分析2016 年 5 月 25 日，上海市公安局杨浦分局出具了居民死亡确认书，确认徐某某死亡原因：符合脑外损伤。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因1、直接原因（1）作业人员违章作业，吊装作业过程中在起吊物下方进行作业。（2）作业人员操作手拉葫芦不当，使 3 吨手拉葫芦活动轮的保险架断裂，造成吊钩的连接固定销轴脱离，致使吊钩脱落。2、间接原因（1