绍兴市欣豪机械有限公司“3·10”机械伤害事故调查报告.docx

绍兴市欣豪机械有限公司“310”机械伤害事故调查报告2021 年 3 月 10 日 15 时 25 分许，位于越城区孙端街道三条溇村的绍兴市欣豪机械有限公司（以下简称“欣豪机械公司”）发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号令）规定和越城区人民政府授权，3 月 16 日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区经信局、区总工会和孙端街道办事处等部门和单位共同组成事故调查组（调查组名单详见附件 1），全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：一、事故有关情况（一）事故发生单位、设备相关概况（一）事故发生单位、设备相关概况1.事故发生单位欣豪机械公司，法定代表人：王瑜本，成立日期：2019 年1 月 18 日，统一社会信用代码：91330602MA2BGRFX75，住所：浙江省绍兴市越城区孙端镇张家沥村袁江 2 号，实际地址：绍兴市越城区孙端街道三条溇村浙江三通金属制品有限公司内，经营范围：加工机械设备、五金制品及机械配件等。王瑜本，女，汉族，身份证号码：34242319*1866，住址：安徽省芜湖市无为县鹤毛乡万年台行政村下院自然村028 号，欣豪机械公司法定代表人。2.2.涉事设备涉事设备Q1319AQ1319A 型管子螺纹车床（见图型管子螺纹车床（见图 1 1），生产厂家：上海第三），生产厂家：上海第三机床厂，出厂编号：机床厂，出厂编号：16000031600003，制造日期：，制造日期：2008720087。在欣豪机械公司，该设备主要用于车削验布机辊筒的轴头，起到普通车床的作用。该机床没有使用操作说明书。通过现场查勘，调取视频监控，该机床电器设备控制系统运转情况正常，机床机械部分无人为破坏现象并且该机床事故前运转正常。图 1 Q1319A 型管子螺纹车床（二）事故发生经过和救援情况（二）事故发生经过和救援情况1.事故发生经过事故调查组通过查看监控录像、事后现场勘察和相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过：2021 年 3 月 10 日下午，欣豪机械公司员工罗林操作车床对辊筒轴头进行切削作业，15 时 25 分左右，罗林基本完成辊筒端轴头的切削作业。15 时 27 分 45 秒，罗林在未将车床完全停止的情况下，伸手触摸旋转的工件，导致其手套（见图 2）以及衣物（见图 3）被卷入车床，罗林头部与颈部被甩到车床导轨上并失去意识。2.2.事故救援情况事故救援情况事故发生当时，欣豪机械公司员工谢文彦正在机床附近，事故发生当时，欣豪机械公司员工谢文彦正在机床附近，他立即呼喊，顾国友听到呼喊声上前按下机床停机开关，并关他立即呼喊，顾国友听到呼喊声上前按下机床停机开关，并关闭了机床电源。闭了机床电源。随后，顾国友拨打了 110 报警电话和 120 电话，并将此事电话告知欣豪机械公司负责人王瑜本。15 时 30 分许，蒋中峰恰好到欣豪机械公司载运辊筒，蒋中峰见此情形，立即与顾国友、谢文彦一起将罗林抬下机床。随后，公司负责人王瑜本、孙端派出所、120 急救车相继到达现场，经 120 检查后确认罗林已经死亡。二、事故造成的人员伤亡和经济损失（一）事故造成的人员伤亡情况（一）事故造成的人员伤亡情况罗林，男，37 岁，住址：湖南省邵阳县小溪市乡山田村红安组 11 号，身份证号：43052319*1217，系欣豪机械公司员工。（二）事故造成的直接经济损失情况（二）事故造成的直接经济损失情况本起事故造成的直接经济损失约人民币约 60 万元。三、事故原因分析及性质（一）直接原因（一）直接原因罗林安全意识淡薄，违反金属切削加工安全要求第5.9.2 条1、第 7.1 条2的规定，在车床卡盘、工件运转过程中，将手伸入工件旋转的工作区域，导致所佩戴的手套及衣物被卷入、头部与颈部被甩到车床导轨上并失去意识，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因欣豪机械公司未建立相关安全生产管理制度，未对罗林进行安全生产教育和培训，欣豪机械公司负责人王瑜本未及时发现并制止罗林违规佩戴手套操作车床的行为，是事故发生的重要原因。孙端街道办事处未切实履行属地监管责任，未及时发现并督促欣豪机械公司排除生产安全事故隐患，也是本事故发生的原因之一。四、事故性质认定事故调查组认定，绍兴市欣豪机械有限公司“310”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故责任认定及处理建议（一）事故责任单位（一）事故责任单位欣豪机械公司，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位3，未监督从业人员按照使用规则佩戴