安徽金义得机械有限公司“3·13”高处坠落事故调查报告.docx

安徽金义得机械有限公司“313”高处坠落事故调查报告2019 年 3 月 13 日上午 11 时 30 分左右，安徽金义得机械有限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 20 余万元。县应急局接到事故报告后，立即派员深入现场进行勘察、拍照取证。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等有关法律法规，县政府于 3 月 25 日成立了旌德县金义得机械有限公司“313”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急局、县经开区管委会、县纪委监委、县公安局、县总工会、县住建局等单位组成，并邀请县应急局法律顾问和国家注册安全工程师参与事故调查（事故调查组名单见附件）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问有关当事人、查阅有关资料，并派员深入现场进行勘察和分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况1、安徽金义得机械有限公司安徽金义得机械有限公司，由县新桥经济园区管委会招商选资引进，成立于 2011 年 7 月 22 日，位于旌德县经济开发区新桥园区亚普路 6 号,现已建成铸造、精加工、总装配车间5000 余平米，主要从事通用机械及配件制造、精密件铸造、加工、销售，机床销售和农副产品收购，统一社会信用代码证号：91341825578546739U，法定代表人杨有才。2.旌德县电动工具厂旌德县电动工具厂，位于旌德县旌阳镇河西中路 34号,成立于 2003 年 3 月 26 日，投资人夏革新，该厂无正式员工，主要从事电动工具、机械设备、钢结构、电气、橡塑制品制造、销售、修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码证号：913418251535026425（1-1）。二、事故发生的经过及事故救援情况县经开区安监站于 2018 年 6 月 13 日检查时发现安徽金义得机械有限公司东部厂房上部结构已腐烂（经本次事故现场调查主要为厂房顶部及侧面部分钢瓦腐蚀），下达安全生产现场检查记录，要求该企业对存在问题于 15 日内整改到位，并书面报送至经开区安监站，但到期后企业一直未报送整改情况，经开区安监站也多次提醒企业，企业均认为没有问题未进行整改及上报。因 2019 年春节期间雨雪天气影响厂房漏水后，企业决定对厂房进行维修，3 月 9 日安徽金义得机械有限公司（合同甲方）与旌德县电动工具厂（合同乙方）签订了维修承包合同，合同明确维修厂房面积为 1128.5 平方，暂定价为 8500 元整，主要乙方负责出工，在原有瓦上加量，老瓦不拆，施工材料也由乙方负责人夏革新推荐甲方共同至宣城市日新钢构材料加工厂购买，乙方并为甲方担保材料款人民币 10000 元。乙方按照中华人民共和国建筑法及相关行政法律、法规条例组织施工，做到安全生产，文明施工。3 月 13 日上午 7 点 30 分左右，旌德县电动工具厂负责人夏革新带领工人张炳根、钱忠文、方明善至安徽金义得机械有限公司，计划先将新瓦吊到厂房屋顶，然后再进行盖瓦。8 点左右夏革新、张炳根和钱忠文 3 人在均未佩戴安全帽、安全绳等安全防护用品的情况下从厂房内侧钢结构骨架上攀爬到约 8米高的厂房屋顶负责在上部吊瓦，方明善负责在下面递瓦，8点 50 分左右该公司安全负责人杨洁到现场进行检查并将维修情况报告给经开区安监站。在维修期间夏革新皮鞋鞋底多次脱落，11 点 20 分左右张炳根从屋顶下来并配合方明善把上午最后一张瓦吊好后，准备下班回家，夏革新和钱忠文也准备从屋顶下来，11 时 30 分左右夏革新脚下踩滑，踩到腐蚀瓦面上，随后从厂房房顶坠落至车间内。听到钱忠文呼喊后，张炳根和方明善立即赶往车间寻找夏革新，安徽金义得机械有限公司负责人杨有才等人听到呼喊也赶到车间并拨打 120，120 救护车到达后立即将夏革新送往旌德县人民医院进行救治。14 时左右家属要求转院，16 时左右在转院至芜湖弋矶山医院途中经抢救无效死亡。事故发生后，安徽金义得机械有限公司电话向经开区管委会汇报，县应急局接到县经开区管委会报告立即派员赶至现场，并对事故情况进行初步核实后上报县委、县政府及市应急局。经开区管委会和县应急局高度重视善后处理工作，主要领导及相关人员参与协调处理，确保了事态平稳及善后处理工作顺利。死者夏革新，男，汉族，53 岁，安徽省旌德县旌阳镇人，为旌德县电动工具厂负责人及投资人。三、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因旌