丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司“12.26”较大火灾事故调查报告.docx

丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司“12.26”较大火灾事故调查报告2013 年 12 月 26 日 17 时 30 分左右，丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司发生一起火灾事故，造成 3 人死亡。事故发生后，泉州市委、市政府领导高度重视，泉州市委黄少萍书记、市政府郑新聪市长和林万明副市长先后对事故的救援和调查处理作出批示。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定和泉州市委、市政府领导的批示要求，泉州市人民政府成立了由泉州市安监局牵头，泉州市监察局、公安局、总工会和消防支队有关人员参加的事故调查组，同时邀请泉州市人民检察院派人参与事故调查。调查组通过现场勘察和多方取证，结合泉州市消防支队的起火原因认定结论，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任单位、相关责任人的处理意见和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况泉州海日星工艺美术有限公司（以下简称“海日星公司”）位于泉州市丰泽区清源街道田边工业区，法人代表陈文来，属台港澳法人独资企业，主要生产陶瓷、树脂等。该公司办公楼、厂房用地系向泉州丰泽清源农场及其周边农民租赁，其中生产二部车间所在的铁皮房（以下简称“事故厂房”）位于该公司南大门入口处，为钢结构铁皮厂房，共三层（一层为电子生产车间，二层为成品仓库，三层空置），占地面积 2986 平方米，高度约 13 米。该事故厂房属“两违”建筑，于 2012 年 6 月建设，2013 年 3 月完工，2013 年 10 月加建内部隔层。海日星公司把事故厂房改造电焊工程项目承包给电焊工程自由承包者晋江市人王清旗，王清旗再把该工程转包给电焊工工头贵州省毕节市人周光宣。事故发生时，该事故厂房正在进行三层隔层改造施工。经查，海日星公司未配备专职安全生产管理人员；未结合本单位实际，制定安全生产规章制度及岗位操作规程，未制定仓库、车间安全管理制度和外来人员管理制度；安全生产教育培训和安全生产会议流于形式，日常安全隐患排查治理流于形式；未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练；事故厂房无疏散楼梯，一楼的消防器材、设施设备配备不足，二楼、三楼均未配备消防器材、设施。二、事故发生经过及事故救援情况2013 年 12 月 26 日 14 时左右，周光宣安排李庆、杨华、徐玉红、王上书、李前方 5 名工人到海日星公司事故厂房三层进行切割航吊轨道“牛角”（支撑“横车”的架子）作业。杨华在进行气割的过程中，金属熔融物掉落到事故厂房二层堆放的成品货物纸箱上，引燃纸箱及内部的聚氨酯泡沫、树脂成品等可燃物。发现起火后，李庆、杨华、徐玉红、王上书、李前方 5 名工人和一楼的工人赶紧逃生。在二楼堆放货物的 2 名工人詹红旗、郑继有听说着火，到一楼拿灭火器返回二楼灭火。在一楼值班的保安李宏银看到起火，也拿起灭火器到二楼灭火。逃出厂区后的李庆用手机拨打“119”报警。随后，消防车和消防官兵赶赴火灾现场援助。泉州市人民政府、泉州市安监局、公安局、消防支队和丰泽区区委、区政府等有关领导迅速赶赴火灾现场指导灭火救援工作。经全力扑救，火势于当日 21 时 20 分左右得到基本控制。22 时 20 分左右，消防战士在二楼货梯口找到詹红旗、郑继有和李宏银，随即送一八 医院抢救。经医生确认，3 人已无生命迹象。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 3 人死亡，直接经济损失 407.02 万元:人身 伤 亡 后 所 支 出 费 用 226.02 万 元（丧 葬 及 抚 恤 费用 224.8 万元，补助及救济费用 1.22 万元），善后处理费用 8 万元（处理事故的事务性费用），财产损失价值 173 万元（固定资产损失价值 93 万元，流动资产损失价值 80 万元）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因杨华在气割施工中，金属熔融物掉落到事故厂房二层堆放的成品货物纸箱上，引燃纸箱及内部的聚氨酯泡沫、树脂成品等可燃物。（二）间接原因1.泉州海日星工艺美术有限公司安全生产责任制落实不到位，消防安全隐患排查不到位，事故救援不当，安全生产投入不足；聘请无资质人员进行事故厂房改造，施工现场没有安全防范措施，安全管理混乱。2.丰泽区行政执法局、丰泽区消防大队、泉州市国土资源监察支队丰泽大队、丰泽区清源街道办事处、丰泽区公安分局清源派出所和泉州丰泽清源农场对海日星公司事故厂房存在的“两违”问题和消防安全隐患问题监管不到位。（三）事故性质经调查认定，丰泽区清源街道泉州海日星工艺美术有限公司“12.26”较大火灾事故是一起较大生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对相关单位的责任认定与处理意见1.泉州海日星工艺美术有限公司安全生产责任制落实不到位，安全生产投入不足，主要负责人和安全生产管理人员督促