安徽省司尔特肥业股份有限公司宣城分公司“8.28”物体打击事故调查报告.docx

安徽省司尔特肥业股份有限公司宣城分公司“8.28”物体打击事故调查报告2019 年 8 月 28 日 9 时 50 许， 位于宣城高新技术产业开发区的安徽省司尔特肥业股份有限公司宣城分公司（以下简称“宣城司尔特公司” ）磷复肥分厂硫基氮磷钾一车间计划停车清理造粒机内部抛光区结疤时，发生一起物体打击事故，事故造成 1 人死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令）等有关法律法规，2019 年 9 月 3 日，市政府成立了以市应急局为组长单位，市总工会、公安局、宣州区应急局、宣城高新区应急中心为成员单位的安徽省司尔特肥业股份有限公司宣城分公司“8.28”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组） ，负责事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关责任单位及责任人处理建议，分析了事故暴露的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况宣城司尔特公司成立于 2006 年 3 月 30 日，统一社会信用代码：913418027885553772，主要负责人：胡程华。位于宣城高新技术产业开发区化工集中区，占地 780 余亩，职工 800余人，固定资产总值 5.8 亿元。下辖磷复肥分厂、硫酸分厂两个生产部门和相关行政管理科室。磷复肥分厂由磷酸车间、磷铵一车间、磷铵二车间、硫基氮磷钾一车间、硫基氮磷钾二车间、氯基氮磷钾车间、氨酸罐区和维修车间等组成。其安全生产许可证号： （皖 P）WH 安许证字201620 号，有效期至 2019 年 9 月 25 日，许可能力为：45 万吨/年硫酸、6 万吨/年盐酸、11 万吨/年磷酸。主要产品为磷酸一铵、硫基复合肥、氯基复合肥和各类测土配方复合肥，副产品有红粉、盐酸、磷石膏等。具备年生产硫酸 45 万吨、磷酸 15 万吨、磷酸一铵 30 万吨、各类复合肥 45 万吨、发电 9000 万千瓦时的生产能力。二、事故发生经过及救援情况宣城司尔特公司磷复肥分厂硫基氮磷钾一车间采用硫酸与氯化钾低温氢钾转化，气态氨与稀磷酸中和转鼓造粒工艺生产硫基氮磷钾复合肥，该造粒机直径 2600mm，全长 9000mm，机尾抛光区长 2000mm。生产过程中物料在抛光区容易结疤（以下简称：疤块） ，需要每周清理一次。清理方法是工人站在造粒机外，手持三米钢钎将均匀粘粘在造粒机内壁的疤块开出 2-3 条沟槽，再开启造粒机，使用旋转、震动、撬动等方法使疤块掉落。该车间于 2019 年 8 月 28 日停车清理造粒机， 当天早上 6:12该生产装置停车，8:00 由车间主任汪南海申请、分厂安全员郑志和开具了受限空间安全作业证后，当班（三班）班长邢繁强安排造粒岗位副操聂伟宏、破碎岗位员工李彬两人负责清理工作。聂伟宏与李彬两人采取轮流作业的方式（一人进行清理时另一人进行监护）进行清理。9:30 左右，由聂伟宏进行清理，李彬负责监护，9:58 分左右，聂伟宏进入造粒机抛光区进行观察时，因自身身体原因摔倒，此时疤块（大致尺寸：长 1200mm、宽 800mm、厚 180mm）突然掉落，将其砸中。正欲帮扶的监护人李彬立即呼救，在现场不远处的车间主任汪南海听到呼救后，立即跑到现场，两人合力将伤者聂伟宏抬出并当即向 120 呼救，同时向分厂厂长焦可君和总经理胡程华进行了报告，10 时 12 分，救护车到达，将伤者聂伟宏送到宣城市人民医院抢救，后经抢救无效于 11 点左右死亡。事故发生后，总经理胡程华立即向市公安局敬亭派出所报警，积极配合公安民警现场勘测；安全科及时向宣城高新技术产业开发区、宣州区应急局、宣城市应急局上报人员重伤、亡故情况，积极配合专家组技术调查；宣城司尔特公司服从宣城高新技术产业开发区协调，积极做好善后处置及赔偿。该起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 143.5 万元。三、事故的原因及性质（一）事故的直接原因死者聂伟宏安全意识淡薄， 违章作业， 不注意自身安全防护，导致事故。（二）事故的间接原因安徽省司尔特肥业股份有限公司宣城分公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理存在漏洞，岗位安全操作规程不完善，员工教育培训不到位，安全风险辨识不到位。（三）事故性质经调查认定，该起事故是一起因工人违章操作，企业安全管理、教育培训、安全风险辨识不到位而导致的生产安全责任事故。四、对事故责任者的处理建议1.聂伟宏，宣城司尔特公司磷复肥分厂硫基氮磷钾一车间三班造粒岗位副操。安全意识淡薄，在受限空间作业时违章进入造粒机内部，不注意自身安全防护，导致事故。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条“从