泰州市江苏天和食品有限公司“3·13”较大火灾事故调查报告.docx

泰州市江苏天和食品有限公司“313”较大火灾事故调查报告2018 年 3 月 13 日上午 8 时 15 分左右，江苏天和食品有限公司在冷库改建过程中，发生一起火灾事故，造成 9 人死亡，18 人受伤（其中 1 人在事故报告期后 4 月 16 日死亡） ，直接经济损失约 1434.79 万元人民币。事故发生后，省委书记娄勤俭、省长吴政隆第一时间对事故处置工作作出批示指示。省人大常委会副主任、市委书记曲福田立即带领市委、市政府有关领导赴事故现场指挥事故救援及处置工作。市长史立军第一时间就事故处置工作作出指示。省消防总队、省卫计委、省安监局相关负责人赶赴泰州指导协调事故救援、伤员救治、事故调查等工作。接事故报告后，国务院安委办督导组、国家安监总局先后派员赴泰州指导事故处置工作，并看望事故伤者。依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018 年 3 月 16日，由泰州市安监局牵头，市公安局、总工会、住建局、建工局、公安消防支队及海陵区政府派员组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对这起事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 委托专业机构对事故现场残留的保温材料进行检测， 成立专家组对事故原因进行技术分析。通过现场勘验、调查取证、检验检测、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故有关单位（个人）情况1江苏天和食品有限公司。 （略）2烟台市正源防水保温工程有限公司。 （略）3冷库改建管道安装施工劳务承包人施某某。 （略）（二）冷库改建情况2017 年底，天和公司在未办理建设工程规划、施工许可等手续情况下，将厂房中跨西侧整体改建为冷库。将改建冷库的管道安装施工劳务发包给施某某个人，保温施工发包给正源公司。2017 年 12 月份，天和公司组织人员将冷库改建区域内隔墙和制冷管道拆除，形成南北约 36 米、东西约 76 米、高约 7 米，面积约 2700 平方米的车间，并进行了木质吊顶。2018 年 2 月 25 日开始， 施某某组织 20 余名工人开始管道安装， 其中从事焊接与热切割作业的张某某、洪某某等 7 人均未持有效的特种作业操作证。正源公司安排 3 名工人进场进行冷库保温施工。冷库改建时仅有两个出入口、一个预留门洞，保温材料喷涂施工时未采取强制通风措施。施工区和北跨冷库间通道未按照建设工程施工现场消防安全技术规范 （GB507202011） 要求采取防火隔离措施。 在施工期间，因管道安装动火作业曾引发保温材料起火，被现场工人使用灭火器扑灭，但 灭火器使用后未进行检查及更换。（三）冷库改建保温材料情况正源公司冷库改建保温材料采用硬质聚氨酯泡沫塑料，是通过异氰酸酯与组合聚醚（由聚醚多元醇、发泡剂、催化剂和阻燃剂等组成）混合，经专用设备现场高压喷涂在墙面、顶部发泡形成的高分子聚合物。其中异氰酸酯为无色清亮液体，遇热、明火、氧化剂易燃，燃烧时释出异氰酸甲酯蒸气、氮氧化物、一氧化碳和氰化氢。二、事故经过和救援情况（一）事故发生的经过3 月 13 日 7 时左右，施某某组织 26 名工人在冷库改建车间安装管道，其中 10 余人在车间外从事管道切割、搬运作业。正源公司 2 名工人在施工现场进行保温施工扫尾。在北跨冷库间通道内有数十名承租户业主及其雇佣的工人在搬运冻制品。8 时 10 分许， 施某某雇佣的焊工张某某、 洪某某在施工现场东南角移动脚手架上（约 5 米高）焊接管道时，发现脚手架南侧地面的聚氨酯泡沫碎屑着火，随即用灭火器扑救，灭火器无效，在现场的施某某及其他几名工人也参加灭火，但未能控制火势。火势迅速沿墙面蔓延至顶棚并扩大，引起聚氨酯遇热分解的可燃气体轰燃，大量烟尘、毒性气体和火焰从北墙上下门洞窜入北跨冷库间通道，部分人员未能逃出。事故后，调取的视频监控录像（摄像头安装在厂房北侧门面的墙上，在厂房北通道出口西约 60 米，向下斜对厂房北侧西端路面）显示：3 月 13 日8 时 16 分 18 秒始，录像画面可见烟雾飘散，数秒内迅速扩大；至 16 分42 秒，录像画面中烟雾渐浓，能见度极低；16 分 56 秒，录像画面突闪亮光（判断为冷库改建施工现场可燃气体轰燃引起） ，画面无振动。期间录像画面中可见有人员不停从烟雾中跑出。（二）应急救援情况3 月 13 日 8 时 22 分，泰州市 119 指挥中心接到报警。8 时 30 分，市消防支队春晖路、江州路、红旗等 7 个消防中队，共 24 辆消防车、114 名消防官兵立即到场灭火。8 时 40 分后，市政府常务副市长杨杰，