易县栾木厂金矿有限责任公司“5·23”物体打击事故调查报告.docx

易县栾木厂金矿有限责任公司“523”物体打击事故调查报告2015 年 5 月 23 日 11 时 30 分，易县栾木厂金矿有限公司井下 757 巷道发生石块塌落伤人事故，造成一人死亡，直接经济损失 150 余万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493 号）等有关法律法规， 5 月 24 日，县政府成立了由副县长勾士涛任组长，县政府办副科级干部刘格平、安监局局长马金录任副组长，监察局、安监局、公安局、国土局、工会等相关人员为成员的易县栾木厂金矿有限公司“523”事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请检察院参加， 开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，深入反复询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）易县栾木厂金矿有限公司。位于甘河净乡栾木厂村，成立于 1991 年 9 月，是一家证照齐全的金矿采选单位，营业执照注册号：130633000002103，法定代表人: 李涛。安全生产许可证编号:（冀）FM 安证许字2015保 000001 号，有效期 2015年 1 月 29 日 至 2018 年 1 月 28 日 。 采 矿 许 可 证 编 号C1300002010124120094533，有效期 2013 年 12 月 20 日至 2017 年 12 月20 日，生产规模金矿石 1.50 万吨/年，服务年限 2.5 年，经济类型：有限责任公司。按照易县人民政府办公室关于对全县采石加工等建材企业实施停产整顿的紧急通知 （易政办【2014】131 号）文件要求，该企业自 2014 年12 月以来一直处于停产状态。（二）易县栾木厂金矿有限公司井下 757 巷道。该巷道位于办公区西北约 2 公里处， 2014 年 12 月 20 日延续安全生产许可证以后，按照设计要求，开采范围为 621 中段至 501 中段，757 巷道为非生产中段。二、事故经过和救援情况（一）事故发生经过。2015 年 5 月 23 日 8 时左右，栾木厂金矿有限公司 757 巷道负责人董志君，借矿领导安排清理 757 巷道内水管和电缆等废旧材料的机会，指派公司职工马永和陈爱国，进入 757 巷道出残留矿渣，大约 11 时 30 分至 12时，马永在距离 757 井口约 400-500 米处的一个废弃天井下用钢钎撬动溜井内不稳固矿石，被从头顶上方天井里掉落的石块砸中。（二）救援情况。事故发生后，同班的陈爱国立即报告了董志君，董志君在 757 井口用内部电话联系副矿长刘欣国，让刘欣国带人来 757 巷道，12 时 40 分左右，他们把马永从井下用木板抬出，放在已经在井口等候的皮卡车后座，由公司副经理吕永刚开车，董志君等人随同赶往保定，途中，吕永刚等人发现马永伤情非常严重，决定送至较近的保定第七医院救治，约下午 14 时 50分到达满城县保定第七医院，初步诊断已无呼吸，经抢救 30 分钟后无效，确定已经死亡。三、事故上报情况当天，事故发生后，刘欣国带人到井下将人救出并安排送往医院后，由于 757 井口通讯信号差，刘欣国对 757 井口做了必要的处理并安排专人看护后，回到公司办公区约 14 时左右给当时正在良岗镇等送矿山设备的李涛打电话报告，李涛接到报告后，立即赶往医院，并在途中向县安监局进行了报告，易县安监局于 14 时 05 分接到报告后，立即安排相关人员到现场核实情况，并将初步调查情况上报到保定市安全生产监督管理局。随后，事故调查组通过相关人员提供的线索，对相关人员展开深入调查，并于 6 月 24 日，聘请矿山安全专家对事故现场进行了仔细勘查，通过对相关人员的反复深入询问调查，并结合专家勘查后论证意见，经调查组成员反复研究，为切实加强企业停产期间的安全管理，调查组决定以此事故为案例，从严处理，2015 年 7 月 23 日，确定为这是在政府责令停产期间发生的一起生产安全事故。事故原因和性质直接原因。马永长期从事井下工作，明知企业处于停产状态，仍然接受董志君违章指挥，进行下井作业，并且在井下不进行敲帮问顶等必须的操作规程，冒险作业，导致事故发生。（二）间接原因。1安全管理不到位。企业负责人李涛、负责生产的副矿长刘欣国，在企业停产且未经政府组织验收期间，明知 757 巷道不允许人员进入，仍然违章指挥，安排董志君负责对 757 巷道进行清理，给了董志君以清理巷道为名进行出矿的机会。2安全教育培训不到位。在停产期间，疏忽对员工的安全培训和岗前教育，工作前未能对存在的危险因素进行安全检查，盲目冒险作业，自我保护意识不强。3、企业隐患排查不到位，对非生产中段（7