“7.13 ”能源中心煤气中毒死亡事故.docx

“7.13 ”能源中心煤气中毒死亡事故事故时间： 2013 年 7 月 13 日 18 时 10 分事故类别： 中毒和窒息伤亡情况：一人死亡事故概况：2013 年 7 月 13 日 18:10 左右， 涟钢能源中心燃气车间老区 15 万m3 高炉煤气柜区域，发生一起煤气中毒事故，导致能源中心燃气车间调度值班长吴经抢救无效死亡。事故经过：2013 年 7 月 13 日 11:00 左右，燃气车间主任申桃江在车间巡视检查，发现 15 万 m3 高炉煤气柜油压异常，且活塞上 CO 浓度超标。经过检查、调整回油量、观察油位变化后，即电话通知车间内部调度（气柜班）班长吴，要他叫上车间技术员黎、综合作业班班长李一同去检查气柜油位。13:00 左右，吴 XX、黎友文、李永宁三人一同赶到车间。14:00 左右，气柜活塞落底，退出运行。14:15 左右，申桃江因须参加会议，在交待吴 XX 三人尽快调节好油位后离去，吴 XX 三人继续进行故障排查。16: 40 左右，综合作业班副班长蒋接到李电话通知也到达现场协助检查。经四人一同处理油位仍不正常， 黎电话报告申桃江要进入气柜内才能作进一步检查，申同意打开人孔，并要求戴好空气呼吸器入柜检查。随即，吴 XX 对四人进行了分工，自己和蒋进柜内检查，黎和李在柜外监护。17：00 左右，在打开气柜人孔后，吴 XX 用 CO 报警仪进行检测， 听到 CO 报警仪报警声， 吴 XX 意识到柜内还有煤气，于是安排大家到车间办公室休息。17：40 左右，黎再次上到气柜人孔处，检测柜内煤气浓度，CO 报警仪显示读数为 999PPM（报警仪量程为 0-999 PPM） 。18：00 左右，吴 XX 四人各自佩戴空气呼吸器、并携带 CO 报警仪和手电筒等工器具，准备按照事先分工安排进气柜检查。吴 XX 先上到人孔平台，由于人孔太小，佩戴空气呼吸器不便进去，吴 XX 试图先进入气柜，再佩戴空气呼吸器。待蒋上到气柜人孔平台后，见吴 XX 已进到气柜内，并已背好空气呼吸器，但还未戴好呼吸器面罩。随后，蒋突然听到一声响，看到吴 XX 斜躺在气柜活塞油槽之间，蒋立即用手扯住吴 XX 衣服，试图将吴 XX 拉出来，但没拉动，同时大声向黎和李呼救。黎迅速爬上平台，和蒋一起施救，并将蒋的空气呼吸器面罩罩到吴 XX 的脸上。李即电话报告车间主任申，并通知煤气防护站派人救援。18：15 左右，煤气防护站和消防队救援人员、娄底市第一人民医院救护人员以及能源中心领导、 相关科室人员相继赶到现场， 并迅速组织施救。 18： 45 左右， 吴 XX被从气柜内救出，立即送往娄底市第一人民医院，终因抢救无效死亡。事故原因 ：1 、直接原因吴 XX 在组织检查煤气柜油位故障且需要进入气柜内检查作业时，未制定煤气区域受限空间作业方案；未采取将其它人孔打开等有效对流通风措施对气柜活塞上部空气进行充分置换，致使气柜活塞上部残余煤气未彻底放散； 经多次检查明知在气柜活塞上部有较高浓度的煤气， 且在人孔太小，佩戴空气呼吸器不便进去的情况下，违规、冒险进入气柜，是事故发生的直接原因。2 、间接原因1）黎、李、蒋作为进入气柜检查作业的作业者和作业监护人，未能提醒和督促吴 XX 在进入气柜作业前采取有效防煤气中毒措施。进入气柜内部受限空间作业这一特定环境下所采取的监护和应急救援措施不力，是事故发生的主要间接原因。2）能源中心燃气车间主任申在得知吴 XX 等人要进入气柜内作进一步检查的情况下，未要求根据相关规定制定相应的作业方案和办理相关审批手续， 没有考虑到现场的实际情况， 只要求戴好空气呼吸器入柜检查，安全监管不到位，是事故发生的重要原因。3）能源中心、能源中心燃气车间对工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定 （国家安全生产监督管理总局令第 59 号）第八条“工贸企业实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业负责人批准”的规定和工业企业煤气安全规程第 10.2.5 条“带煤气作业或在煤气设备上动火，必须要有作业方案和安全措施，并要取得煤气防护站或安全主管部门的书面批准”的规定贯彻落实不力； 未能按照公司 受限空间作业管理制度第 5.4.1 条“进入受限空间作业，必须严格按照受限空间作业许可审批表逐级审批，未经审批不得擅自进入作业”的规定落实受限空间作业许可审批；没有严格执行工业企业煤气安全规程第 10.2.1 条“煤气设施停煤气检修时必须可靠切断煤气来源并将内部煤气吹净。长期检修或停用的煤气设施，必须打开上、下人孔、放散管等，保持设施内部的自然通风”的规定和能源中心带煤气作业安全规程第3.4 条 “作业人员在安全区域先佩戴好空气呼吸器， 并检查好面罩的密封性，气瓶阀是否开到位，呼吸