桑植县“2•5”较大安全事故调查报告.docx

桑植县“25”较大安全事故调查报告2019 年 2 月 5 日，桑植县发生一起死亡 3 人的较大安全事故（以下简称“25 事故”） 。参照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） ，3 月 14 日，张家界市人民政府成立了“25”事故调查组，组织开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、调阅资料、问询笔录等方式，对事故起因、事故性质、相关单位履责情况进行了调查取证，现将相关情况报告如下：一、事故相关基本情况（一）事故基本情况2019 年 2 月 5 日上午 8 点左右， 桑植县上洞街乡卧云界村姑娘塔组发生一起较大安全事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 6 万元。（二）事故经过2019 年 2 月 4 日晚，死者印兴军带着儿子印思涵、女儿印千惠在哥哥印兴东家过年，在吃年夜饭的过程中，印兴军有饮酒行为。饭后，印兴军、印思涵、印千惠三人均在印兴冬家一间房内休息。2 月 5 日早上 8 点左右，死者的哥哥印兴东叫死者印兴军、印思涵、印千惠三人起床洗漱吃饭，发现窗户缝中有浓烟冒出，随后把门踢开，看见房内烤火盆中的无烟煤正在燃烧，烤火被正被点燃，三人躺在床上没有反应，已无生命迹象。（三）死者信息情况印兴军，男，42 岁，身份证号码：430922197811299696，桑植县上洞街乡卧云界村姑娘塔组。印思涵，男，4 岁，系印兴军之子，在潮州出生，未上户。印千惠，女，1 岁，系印兴军之女，在潮州出生，未上户。（四）善后处理情况事故发生后，卧云界村书记张世嘉立即给上洞街乡政府值班室打电话报告事故情况，随后上洞街乡书记刘远忠带领相关人员赶赴事故现场，同时给桑植县委办、政府办、政法委、安委办进行了电话报告，在现场明确表示“有什么困难找政府，一定要处理好死者后事，保持社会稳定”。乡、村两级及时组织开展了善后工作，指定专人负责死者后事，发动群众给死者捐款，总共筹集到三万四千元左右。据了解，丧事总共花费四万余元，缺口资金已由上洞街乡人民政府承担。死者印兴军、印思涵、印千惠于 2 月 7日上午安葬，没有出现负面舆论。二、事故原因及性质（一）事故直接原因经调查， 2019 年 2 月 4 日晚印兴军席间饮酒后带儿子印思涵、女儿印千惠在印兴东家休息，因当日天气寒冷，在屋内烧无烟煤取暖，临睡前未将取暖炭盆移出屋外，所住小屋相对封闭，通风不畅，致使印兴军、印思涵、印千惠三人一氧化碳中毒窒息身亡。（二）事故性质经调查认定，这是一起因村民安全防范意识薄弱，造成的一起较大一氧化碳中毒意外事故。三、相关单位履职情况（一）桑植县人民政府2018 年 11 月 29 日，桑植县政府召开了全县今冬明春火灾防控部署会，传达了上级有关精神，部署了工作，明确了要求，下发了桑植县今冬明春火灾防控工作方案 （桑安办201840 号） 。 12 月 3 日，桑植县政府召开第 46 次常务会议，听取了县安委办关于危险化学品安全生产工作情况汇报，就全县危险化学品安全生产工作进行了安排部署。12 月 11 日，省、市两级政府先后召开了加强非洲猪瘟防控工作和应对雨雪冰冻天气灾害电视电话会议， 会后， 县政府立即召开会议对两项工作进行具体安排部署，要求全县要积极应对雨雪冰冻天气灾害，确保群众生产生活安全。12 月27 日，县政府紧急召开应对雨雪冰冻天气工作部署会，部署岁末年初应对雨雪冰冻天气和安全生产工作。2019 年 1 月 9 日，县政府在全国全省电视电话会议后提出了 6 点要求，对抓好预防小火亡人、一氧化碳中毒专项整治行动进行了强调。1 月 25 日，县安委办下发了关于切实做好春节前后安全防范工作的紧急通知 （桑安办20197 号） ，就预防“小火亡人和一氧化碳中毒”作了专题部署，提出了工作要求。2 月 1 日，县政府第 49 次常务会议，学习传达了总书记关于安全生产的“十大论述”，听取了县安委办关于春节前后全县安全生产工作的汇报，就春节前后全县安全生产工作进行了再次动员部署；2 月 3 日，在收到省安委会下发了的关于做好冬春季节取暖安全工作的紧急通知和关于 2018 年以来亡人火灾事故情况的通报后，县政府领导作出批示，要求高度重视冬春季节取暖安全，全面开展隐患排查治理，集中开展宣传教育，严格落实工作责任，由县安委办督促相关工作落实。事故发生后， 省安委办、 省应急厅下发 突发事件信息领导批示 （第 9 期） ，县政府立即进行了传达贯彻。县委县政府要求县安委办、县应急办妥善处置并做好信息报送工作。2 月 7 日，完成善后处理工作后，县政府要求全面加强春节期间安全生产大检查，强化安全知识宣传教育，做好应急值守和信息报送工作。 2 月 18 日， 县安委办下发了 关于进一步加强小火亡人、一氧化碳中毒专项整治行动的紧急通知 （桑安办201913 号） 。（二）上洞街乡人民政府经