淮南矿业（集团）有限责任公司顾桥煤矿“2·5”机电事故调查报告.docx

安安徽徽淮淮南南淮淮南南矿矿业业(集集团团)有有限限责责任任公公司司顾顾桥桥煤煤矿矿“2 2 5 5”一一般般机机电电事事故故调调查查报报告告国国家家矿矿山山安安全全监监察察局局安安徽徽局局事事故故调调查查组组2023 年 3 月 22 日2目目 录录一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况5（二）事故发生单位安全管理情况.5（三）事故发生经过6（四）事故现场情况61.事故地点及设备概况72.现场勘查情况83.鉴定情况104.人员伤亡和直接经济损失情况13二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况14（二）事故现场应急处置情况14（三）医疗救治及善后情况141.医疗救治情况142.善后情况14（四）事故应急处置评估15三、事故发生的原因（一）原因分析151.乳化液泵液压系统产生超过 60MPa 的高压152.蓄能器被破坏163（二）直接原因16（三）间接原因16（四）事故类型17（五）事故性质17四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对责任人的处理建议17（二）对责任单位的处理建议17五、事故防范和整改措施（一）优化自移机尾液压控制系统18（二）加强设备安装使用维护18（三）强化风险辨识和隐患排查18（四）加强带压设备安全培训 194淮淮南南矿矿业业(集集团团)有有限限责责任任公公司司顾顾桥桥煤煤矿矿“2 2 5 5”机机电电事事故故调调查查报报告告2023 年 2 月 5 日 14 时 11 分，淮南矿业(集团)有限责任公司（以下简称淮南矿业集团）顾桥煤矿（以下简称顾桥煤矿）1名操作人员在 1315（3）底抽巷掘进工作面迎头带式输送机用自移机尾（以下简称自移机尾）操纵阀组处启动乳化液泵时，被乳化液泵组件（蓄能器壳体和先导阀）击中头部，经抢救无效于 2月 12 日 11 时 10 分死亡，直接经济损失 120.03 万元（不含事故罚款）。依据中华人民共和国安全生产法 煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例 矿山生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规定，2023 年 2 月 15 日，国家矿山安全监察局安徽局组织淮南市应急管理局、淮南市公安局、淮南市总工会成立顾桥煤矿“25”机电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请淮南市纪委监委派员参加事故调查工作（见附件 1），同时聘请 5 名专家参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故单位基本情况，查清了事故发生的经过、报告过程、原因、类别、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理5建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况淮南矿业集团（因企业改制，2018 年 5 月更名为淮河能源控股集团，原名仍使用）为安徽省国有煤矿企业，设有淮南矿业集团煤业分公司（以下简称煤业分公司）等 10 个二级公司，安全环保部等10个职能部门，物资采供中心等10个服务支持机构。顾桥煤矿隶属于煤业分公司，位于凤台县顾桥镇，证照齐全有效，为合法生产矿井。2003 年 11 月 1 日开工建设，2007 年4 月 28 日正式投产，核定生产能力 9.0 Mt/a。顾桥煤矿部分掘进工作面带式输送机用自移机尾由沈阳天安科技股份有限公司（以下简称天安科技）生产，自移机尾配套南京六合煤矿机械有限责任公司生产的乳化液泵，乳化液泵配套浙江奥莱尔液压有限公司生产的液压囊式蓄能器。（二）事故发生单位安全管理情况顾桥煤矿配备了矿长、总工程师及分管机电、掘进、安全副矿长等安全生产管理人员，安全管理制度健全。设有开拓一区等19 个生产辅助单位和机电管理科等 6 个安全生产职能科室。开拓一区现有职工 312 人，配备区长、书记各 1 名，分管安全、机电、技术工作的副区长各 1 名，技术主管 2 名，技术员 2名。下设 101、102、103、105 四个生产队。101 队负责 1315（3）底抽巷掘进工作面施工，配备队长 1 名、副队长 3 名，在册职工676 人，设有 3 个生产班、1 个机电班。（三）事故发生经过2023 年 2 月 5 日早班，开拓一区 101 队当班出勤 31 人，其中机电班出勤 11 人，生产班出勤 20 人。5 时 30 分，当班副队长花绪保主持召开生产班班前会，安排副班长豆俊飞带领胡淮南、唐为喜、龙升俊、何清文、孙超负责迎头支护，李军操作综掘机，毕勇、樊明真操作带式输送机，彭汉元等 5 人负责材料运输，张军、陈华超配合，王传军等 4 人负责质量标准化工作。6 时，机电副队长王新四主持召开机电班班前会，安排马琼检修综掘机和自移机尾，其余人员负责检修带式输送机及电