胶州四川华西安装工程有限公司“3·17”一般触电事故调查报告.docx

胶州四川华西安装工程有限公司“317”一般触电事故调查报告2023 年 3 月 17 日 16 时 40 分许，四川华西安装工程有限公司在中国民用航空青岛空中交通管理站的雷达站为配电柜供电电缆进行故障排查作业过程中，发生从业人员触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 342 号）等法规规章规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会派员组成的事故调查组，并邀请市纪委监委机关派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析等，查清了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，胶州四川华西安装工程有限公司“317”事故是一起因无关人员擅自进入机房、机房配电柜线路防护不当导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况（一）事故发生单位及相关单位概况四川华西安装工程有限公司（以下简称华西公司），社会信用代码为 91510000735855069F，注册资本 15000 万元，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所为成都市武侯区武兴一路 8 号，法定代表人为吴章建，成立日期为2002 年 2 月 6 日，经营范围包括机场目视助航灯光、机场设施的安装及非标金属结构工程设计、安装；送变电工程安装；石油化工工程；机场场道工程；民航空管工程及机场弱电系统工程等。（二）事故相关单位概况（二）事故相关单位概况中国民用航空青岛空中交通管理站（以下简称青岛空管站），社会信用代码为 12370200MB2861904F，注册资本为35924 万元，类型为事业单位营业，住所为山东省青岛市青岛胶东国际机场航空路 9 号，法定代表人为孙利强，营业期限为2021 年 11 月 26 日至 2024 年 3 月 31 日，经营范围包括保障山东半岛地区空中交通安全。辖区内民航飞行活动的指挥和协调，民航空中交通管制和通信导航监视、航行情报、航空气象的服务提供，辖区内航班时刻和空域容量的分配和执行，本单位建设项目的组织实施，辖区内重要飞行活动和民用航空器搜寻救援的空管保障。（三）事故现场人员概况（三）事故现场人员概况1.1.张某飞，华西公司电工，在事发现场负责电缆维修，持张某飞，华西公司电工，在事发现场负责电缆维修，持建筑施工特种作业操作资格证建筑施工特种作业操作资格证11。2.李某 1，华西公司安全管理人员，在事发现场负责现场安全管理，持建筑施工企业专职安全管理人员安全生产考核合格证书2。3.3.徐某，华西公司钳工，在现场负责地面挖掘工作。徐某，华西公司钳工，在现场负责地面挖掘工作。4.4.李某李某 2 2，青岛空管站机务员，事发当天负责引导华西公，青岛空管站机务员，事发当天负责引导华西公司员工进入维修地点。司员工进入维修地点。（四）有关项目及合同签订情况（四）有关项目及合同签订情况青岛空管站与华西公司未签订有关合同、协议。2023 年 3月 10 日青岛空管站后台监控到西场监雷达站配电柜的 1 路电缆不通电，青岛空管站考虑到西场监雷达站位于青岛胶东国际机场机坪内，华西公司长期在机场机坪内从事电力维保工作，熟悉进入机场机坪内施工的手续办理、进出注意事项及其他有关安全规定，青岛空管站于 2023 年 3 月 16 日口头委托华西公司进行应急排障。（五）事故发生单位安全管理情况（五）事故发生单位安全管理情况华西公司成立了安全生产委员会，设主任 1 名，副主任 2名，成员 4 名，安全生产委员会办公室设在工程管理部（安全环保部），成员 24 名；制定了全员安全生产责任制，其中包括安全管理人员安全生产责任制和作业人员安全生产责任制；制定了相关安全生产规章制度及岗位安全操作规程；制定并实施了安全生产教育和培训计划（2023 年，张某飞、李某 1 和徐某均参加了培训）；定期开展了隐患排查并进行了记录；制定了触电事故现场处置方案，2023 年进行了触电事故应急救援演练；张某飞事发现场从事电气作业穿戴了绝缘鞋，徐某不从事电气作业未要求其穿绝缘鞋。（六）事故相关单位安全管理情况（六）事故相关单位安全管理情况青岛空管站设立了安全生产组织机构（安全管理部），有16 名安全生产管理人员；建立了全员安全生产责任制，明确了各层级的安全责任；制定了安全生产规章制度和岗位安全操作规程；制定并实施了安全生产教育和培训计划（李某 2 参加了2023 年度的培训）；定期开展了隐患排查治理工作；制定了生产安全事故应急救