宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂“3.29”一般生产安全责任事故调查报告.docx

宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂“3.29”一般生产安全责任事故调查报告2022 年 3 月 29 日 12 时 24 分，罗源湾金港工业区宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂（以下简称：宝钢炼铁厂）4#高炉炉前 2#铁口处发生一起一名工人被出铁口挡渣板砸伤，后经抢救无效死亡的生产安全事故。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，及根据罗源县人民政府关于同意成立宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂“3.29”死亡事故调查组的批复（罗政综202251 号）有关要求，4 月 4 日，由县应急管理局牵头组织县公安局、总工会等单位成立“3.29”死亡事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查，并邀请县纪委监委派员参加指导工作，同时事故调查组聘请福州市应急管理专家委员会 2 名专家对事故发生原因进行论证。因本起事故相关单位及相关责任人员在事故调查期间身处上海市，受上海市新冠疫情影响等原因，根据生产安全事故报告和调查处理条例第二十九条的规定，经县人民政府批复同意，事故调查的期限延长 60 日。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和隐患整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）死者基本情况（一）死者基本情况屈泰峰，男，23 岁，籍贯为四川省成都市，身份证号码为51012219980424XXXX，2022 年 2 月 19 日入职上海隆好企业外包服务有限公司，其岗位为宝钢炼铁厂 4#高炉炉前工，事发时为学徒工，未经专门的安全作业培训，取得炉前工操作资格。（二）相关企业基本情况（二）相关企业基本情况1、业主单位：宝钢德盛不锈钢有限公司（央企）；于 2021年 5 月 14 日在罗源县市场监督管理局登记营业执照；统一社会信用代码为 913501237821676138；注册资本为肆拾贰亿伍仟叁佰叁拾叁万叁仟叁佰叁拾叁圆整；公司类型为有限责任公司；成立日期为 2005 年 11 月 23 日；法定代表人为王清洁；营业期限为2005 年 11 月 23 日至 2055 年 11 月 22 日止；经营范围为冶炼、热轧、固溶、冷轧、机械加工等；地址所在地为罗源县罗源湾开发区金港工业区。2、外协单位（劳务派遣）：上海隆好企业外包服务有限公司（民营）；于 2022 年 2 月 15 日在上海市宝山区市场监管局登记营业执照，统一社会信用代码为 91310113MA1GM0GF84；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本为人民币1200.0000 万元整；成立日期为 2017 年 9 月 12 日，法定代表人为张宝来；营业期间自 2017 年 9 月 12 日至 2037 年 9 月 11 日止；经营范围为许可项目：劳务派遣，特种设备安装改造修理，特种设备检验检测服务等；一般项目：以服务外包方式从事工厂运营管理等；地址所在地为上海市宝山区新二路 55 号 1 幢 722 室。（三）工程项目基本情况（三）工程项目基本情况宝钢德盛不锈钢有限公司（甲方）与上海隆好企业外包服务有限公司（乙方）于 2022 年 1 月 1 日签订了炼铁厂普铁高炉作业区炉前作业生产协力业务承包合同，合同编号：BCDSXL2022041，合同约定承包范围为甲方普铁高炉作业区炉前所有区域，包括出铁场（3 个铁口及渣铁沟、主沟），炉台斜桥、炉台下方、干渣坑、水渣冲制箱、冲渣沟及风口平台区域生产协力业务，合同期限为 2022 年 1 月 1 日起至 2022 年 5 月 31 日止。综上合同约定，乙方成立了上海隆好罗源分公司及炼铁作业部，甲乙双方对照项目合同同步签订了协力单位安全、环保管理责任协议书和安全生产管理协议，对双方有关的安全、职业健康及环保职责、权利和义务进行了明确。按照以上协议要求，乙方根据甲方提供的相关安全管理制度及年度安全生产目标责任书、炼铁工艺规程和技术规程等作业指导书，编制了上海隆好公司 4 号高炉危险源辨识、风险评价汇总表及德盛项目部岗位规程-4#普铁高炉炉前篇。二、事故发生现场及经过情况（一）事故发生现场（一）事故发生现场事发位置高炉容积为 2500m3，设置 3 个出铁口，即：1#、2#、3#出铁口，每个出铁口上方均设置除尘罩，并在相应主铁沟上方除尘罩外延至撇渣器段，采用分体可移动式盖板进行封闭，其结构形式为一块立式挡渣板和一段卧式沟盖板组成（详见图 1 正常情况下的全景图），宝钢炼铁厂普铁 4#高炉于 2022 年 1 月底建成并试生产。图 1 4#高炉 2#出铁口事故发生前，4#高炉的 1#、3#出铁