江阴市润冶重工机械有限公司“1·26”一般起重伤害事故调查报告.docx

江阴市润冶重工机械有限公司“126”一般起重伤害事故调查报告2018 年 1 月 26 日，江阴市润冶重工机械有限公司发生一起一般起重伤害事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监察委、市场监管局、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江阴市润冶重工机械有限公司“126”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院相关人员参加，开展事故调查工作。一、基本情况事故单位情况。江阴市润冶重工机械有限公司成立于 2006年 6 月 6 日，注册地址为江阴市周庄镇东林村光辉路，公司类型为有限责任公司，法定代表人张培进，注册资本 1000 万元。经营范围：冶金专用设备、化工专用设备、石油钻采专用设备的制造、加工、销售。该单位全面工作由总经理张学军负责。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2018 年 1 月 26 日 10 时 30 分左右，江阴市润冶重工机械有限公司铆焊车间正在生产作业。辅助工郭友林准备将一只重约 800 公斤的待加工的履带式吊车底座从安装平台东侧吊运到平台上安装。履带式吊车底座为一块“亚”字形空心钢板，向西斜靠在成品底座工件上。郭友林背对行车，右手持行车遥控器，左手持一根槽钢，他操作 10 吨地操行车先把待加工底座吊离斜靠的成品底座，然后将槽钢放入两只底座中间，想增大两只底座中间的间隙，以便于行车吊勾勾牢。由于他采用的是斜吊方式，吊运的底座在拉力的作用下向东倾倒致行车吊勾脱勾，倾倒的底座压住了郭友林下半身。（二）事故应急处置情况。（二）事故应急处置情况。事故发生后，现场工人打了 110 报警电话和 120 急救电话。车间工人王红喜操作行车将压在郭友林身体上的履带式吊车底座吊开，与其他工人将郭友林抬到车间门口，由郭友虎驾车将郭友林送周庄医院抢救，后转至江阴人民医院。郭友林经抢救无效于当日 21 时许死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者：郭友林，男，39 岁。事发前系江阴市润冶重工机械有限公司工人。经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约 150 万元。四、事故原因（一）直接原因。（一）直接原因。郭友林违反江阴市润冶重工机械有限公司地操式行车安全操作规程第 3.4 条（严禁在吊物下方操作和严禁背朝行车操作。）、第 3.23 条：（6、斜拉工件不吊）。站在危险区域背对行车操作，斜吊履带式吊车底座，导致行车吊勾脱勾，履带式吊车底座倾倒并将其压伤致死。（二）间接原因。（二）间接原因。1.江阴市润冶重工机械有限公司未将吊装作业作为危险作业管理；2.江阴市润冶重工机械有限公司未告知郭友林作业场所、工作岗位存在的危险因素、防范措施和应急处置措施；3.江阴市润冶重工机械有限公司未严格教育和督促郭友林严格执行公司行车安全操作规程；4.江阴市润冶重工机械有限公司未制定大型工件吊装作业方案，吊运作业现场未安排人员指挥协调；5.江阴市润冶重工机械有限公司主要负责人张学军未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除履带式吊车底座吊运作业的生产安全事故隐患。（三）事故性质。（三）事故性质。经调查认定：江阴市润冶重工机械有限公司“126”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及人员的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议。（一）对有关责任人员的处理建议。张学军作为江阴市润冶重工机械有限公司的主要负责人，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除履带式吊车底座吊运作业的生产安全事故隐患，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项的规定，对该起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。（二）对有关责任单位的处理建议。（二）对有关责任单位的处理建议。江阴市润冶重工机械有限公司进行吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十条的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。六、事故防范措施建议（一）江阴市润冶重工机械有限公司必须严格教育和督促（一）江阴市润冶重工机械有限公司必须严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；必须向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、必须向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。防范措施以及事故应急措施。（二）江阴市润冶重工机械有限公司必须制定大型工件吊（二）江阴市润冶重工机械有限公司必须制定大型工件吊装方案，吊运作业现场必须安排人员指挥协调。装方案，吊运作业现场必须安排人员指挥协调。（三）江阴市润