商水湘湖纺织有限公司“4.11”物体打击事故调查报告.docx

商水湘湖纺织有限公司“4.11”物体打击事故调查报告2018 年 4 月 11 日上午 10 点 10 分左右，位于我区滨海工业区绍兴滨海港供应链有限公司内的仓库承租户商水湘湖纺织有限公司在卸货时发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。事故发生后，我局立即开展调查，并于 4 月 12 日会同区公安分局、区总工会、区交通运输局、滨海工业区管委会等单位，同时邀请区监委、区检察院有关同志组成事故调查组，对该起事故进行调查处理，现将有关情况汇报如下：一、事故经过、伤亡情况及经济损失（一）事故经过（一）事故经过2018 年 4 月 10 日晚上 7 点左右，个体司机唐刚驾驶载着商水湘湖纺织有限公司布包的货车（皖 KG5370）与妻子陶艳霞抵达我区滨海港。4 月 11 日上午 7 点左右，商水湘湖纺织有限公司的仓库管理员王浩宇电话联系个体叉车工张英寿（平时就在滨海港承接业务）配合卸货，随后张英寿带着叉车辅助工张世良前往绍兴滨海供应链有限公司纺织品交易中心第 4 通道西仓库配合卸货。卸货过程中，由张英寿操作叉车装卸，张世良码正布包以便于装卸，为贪图方便，张英寿用叉车拔掉了货车尾部立柱，陶艳霞劝阻未果，后张英寿又将货车左侧的第一根铁立柱拔高，继续装卸布包。上午 10 点 10 分左右，货车上的 2 个布包（约2*150 公斤）和被拔松的左侧第一根铁立柱（约 28 公斤）从车上掉下打击到站在货车左侧的张世良身上，张世良摔倒后，脑部磕在水泥地上，头部大量出血，王浩宇急忙驾车将张世良送往滨海医院救治，后经抢救无效死亡。事故现场示意图（二）伤亡情况（二）伤亡情况死者张世良，男，54 岁，河北宁晋人，叉车辅助工。（三）经济损失（三）经济损失造成直接经济损失 100 万元。二、公司基本情况1.1.承租单位：商水湘湖纺织有限公司。承租单位：商水湘湖纺织有限公司。公司成立于 2005 年11 月 03 日，法定代表人谭晋惠（目前在澳大利亚陪其女上学），总经理崔建国，注册地址河南省商水县章华台路西段，注册资本伍仟万元，公司的经营范围：生产、销售高档棉纱、高档面料及进出口业务（不含分销业务）。该公司于 2017 年 8月 30 日起承租绍兴滨海供应链有限公司纺织品交易中心第 4 通道西仓库用于存放纺织品面料，由绍兴地区销售经理郭汉春和仓库管理员王浩宇管理，租期到 2018 年 8 月 29 日到期，租金人民币 38 万元。2.2.出租单位：绍兴滨海港供应链有限公司。出租单位：绍兴滨海港供应链有限公司。公司创建于2010 年 12 月 13 日，法定代表人鲁少君，注册地址绍兴市柯桥区滨海工业区红旗闸，公司的经营范围：供应链管理；批发、零售：针纺织面料、纺织原料、服装、家纺产品、五金交电、纺织配件、润滑油、印染助剂及印染颜料、建材材料（以上除化学危险品外）、自有房屋租赁；货物进出口（法律、行政法规禁止的除外）；房屋中介服务；仓储服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2018 年 1 月 1 日与绍兴滨海物流中心有限公司签订物业租赁合同与仓储服务合同，将属于宁波梅山保税港区信春富股权投资基金管理合伙企业的绍兴滨海物流中心有限公司全部物业租下来用于出租并提供物业管理服务。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因无证个体叉车工张英寿在使用叉车装卸布包时，擅自拔松货车左侧第一根铁立柱，布包和铁立柱掉落打击到站在货车左侧的张世良身上，导致张世良摔倒后，脑部着地受到重创。（二）间接原因（二）间接原因1、商水湘湖纺织有限公司主体责任落实不够，安全生产管理不到位，作业现场监管不力，对现场作业人员的安全生产教育培训不到位，未研究制定安全可靠的装卸货方案，作业人员违规操作，导致事故的发生。2、绍兴滨海港供应链有限公司与承租单位未签订专门的安全生产管理协议，在租赁合同中也未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全生产措施，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未对进出港区的叉车及操作人员进行有效管理。3、商水湘湖纺织有限公司总经理崔建国未切实履行安全生产管理职责，未建立健全仓库的安全生产管理制度，无证作业人员野蛮违规作业，造成事故发生。四、事故性质这是一起因单位安全生产主体责任落实不到位，作业现场监管不力，单位负责人安全生产管理不到位，现场作业人员违规作业而引起的生产安全责任事故。五、事故责任及处理建议根据调查事实，对事故责任作如下划分并提出相应处理建议。1、商水湘湖纺织有限公司。主体责任落实不到位，作业现场监管不力，未对现场作业人员进行足够的安全生产教育，安全生产规章制度和操作规程落实不到位，未建立安全生产台账，未研究制定安全可靠的装卸货方案，致使事故发生，对这起事故的发生应负主要责任。建议安监部门依法给予行政处理。2、崔建国，商水湘湖纺织有限公