江苏裕昌市政工程有限公司“4.12”一般机械伤害事故调查报告.docx

江苏裕昌市政工程有限公司“4.12”一般机械伤害事故调查报告2017 年月 12 日 16 时许，盱眙“都梁第一街”一期工程项目工地在进行混凝土浇筑作业时发生一起泵车输送臂机械伤害事故，当时造成两人受伤，其中一人在七日后经抢救无效死亡。盱眙县安监局在事发当日接报后立即派员赶赴现场，了解事故发生的相关情况，并依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，根据县政府授权成立了事故调查组，事故调查组由县安监局牵头，县公安局、监察局、总工会等单位和部门参加，同时邀请县检察院、住建局派员参加。经过事故调查组深入细致的调查，事故原因已经查明，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位概况江苏裕昌市政工程有限公司位于淮安市盱眙县淮河东路 62 号，法定代表人王伟，注册资本 800 万元整，公司成立于 2010 年 4 月 22 日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。安全生产许可证编号：（苏）JZ 安许证字2010083010-2。统一社会信用代码 9132083055384654OW。江苏力琼建材有限公司位于盱眙县官滩镇工业园区，法定代表人张琼，注册资本 1000 万元整，公司成立于2013 年 11 月 1 日，经营范围为商品混凝土生产及销售，道路普通货物运输、货物专用运输（罐式）。统一社会信用代码 9132083008156021XO。江苏大洲工程项目管理有限公司位于盐城市城南新区黄海街道青年中路 51 号钱江财富广场 2 幢 2-901 室，法定代表人李东升，注册资本 2000 万元整，公司成立于2006 年 5 月 24 日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。统一社会信用代码91320902788854895B。二、事故发生经过及现场救援情况2016 年 8 月 22 日，供方江苏力琼建材有限公司与需方江苏裕昌市政工程有限公司签订混凝土购销合同（合同编号：2016-7-25），由供方提供混凝土给需方承包的盱眙县“都梁第一街”一期工程。2017 年 4 月 12 日上午，江苏力琼建材有限公司泵工周春磊、马振两人驾驶泵车（车牌：苏 HW6775）至盱眙县都梁第一街项目工地上，为 F 楼三层楼面浇筑混凝土作业，下午 16 时许，在浇筑混凝土即将结束时，该泵车输送臂突发机械故障，造成输送臂失控甩落将站在臂下作业的两名工人砸到在三层楼面作业现场。事故发生后，现场工人拨打 120 急救电话和 110报警电话后，将两人抬上赶来的 120 救护车，送至盱眙县中医院救治，其中一人轻伤经救治后出院，一人重伤经救治无效于 2017 年 4 月 19 日死亡。死者姓名：卓为华，男，58 岁，身份证号码：320819*2431；伤者姓名：徐善林，男，58 岁。三、事故损失情况这起事故造成的直接经济损失约为 87 万元人民币。四、事故发生的主要原因与性质（一）直接原因1.苏 HW6775 泵车在浇筑混凝土作业时，输送臂四、五节臂连接处销轴突然脱落，造成输送臂失控下落击倒卓为华和徐善林两人。2.工人徐善林、卓为华忽视安全，违反泵车安全操作规程，未站在安全位置作业。违反“臂架打开时，禁止人员处于臂架下方区域”的规定，站在泵车臂架下冒险作业。以致泵车臂架发生故障时，失控下落砸中工人，导致事故发生。（二）间接原因1.江苏裕昌市政工程有限公司盱眙县都梁第一街项目工地现场安全生产管理不到位。一是混凝土浇筑现场未安排专门人员进行现场安全管理，未制止和纠正工人违规站在泵车输送臂下冒险作业的行为；二是安全生产教育和培训不到位，工人培训仅由班组长负责，只是口头上讲讲，没有按照法规要求进行正规的安全施工培训教育，不能保障教育和培训的有效性，工人安全意识淡薄，未能掌握泵车浇筑混凝土作业岗位的安全操作技能；三是对进入工地的外来人员安全管理不到位。江苏力琼建材有限公司人员进入工地后，未查验泵工操作资格证，未对泵工进行必要的安全生产教育，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。2.江苏力琼建材有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是隐患排查不到位。对泵车的日常维护保养、安全检查不到位，未能及时发现泵车臂架存有的事故隐患问题；二是安全生产培训和教育不到位。培训以会代训，安全教育仅局限于口头讲讲，针对性不强，泵工不熟悉泵车安全操作规程；三是浇筑混凝土现场安全管理不到位。泵工在现场发现工人违章冒险在泵车臂架下作业，虽然进行了提醒，但未按照泵车安全操作规程的规定，制止工人违章冒险作业，默许工人留在危险区域继续作业。3.江苏大洲工程项目管理有限公司作为工程监理单位，未能有效履行安全监理职责，对混凝土浇筑施工过程中存在事故隐患没