湖南万和建筑工程有限公司“1·20”高处坠落事故调查报告.docx

湖南万和建筑工程有限公司“120”高处坠落事故调查报告2021 年 1 月 20 日 7 时左右，湖南万和建筑工程有限公司和达滨江花园 7#、14#-20#、S1#、S2#、S3#及地下室项目（简称“和达滨江花园项目”）19 栋 1 单元工地发现一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，组成由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、经开区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湖南万和建筑工程有限公司“1.20”高处坠落事故没有证据证明事故发生在工作时间，暂不认定为一般生产安全责任事故。建议先对查证属实的违法行为进行处理，待有新的证据证明时，再追究相关责任单位和责任人的事故责任。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 1 月 19 日下午 13 时左右，湖南万和建筑工程有限公司（简称“万和建筑公司”）和达滨江花园项目部杂工班班组长李某进安排彭义阳、张某前、张某阳、杨某明、彭某杰、钟某华、吴某南等七名杂工清理 17、18 栋裙楼楼顶（两栋裙楼相连）卫生。至当日 15 时左右快清理完毕时，李某进安排作业人员前往 19、20 栋裙楼楼顶（两栋裙楼相连）清理卫生，并带领杨某明、彭某杰、钟某华、吴某南先行前往 20 栋裙楼楼顶清理卫生，然后张某阳、彭义阳、张某前分别自行前往 19、20 栋。张某前走到 20 栋施工电梯与正在等施工电梯的张某阳相遇，两人一起乘坐施工电梯到 20 栋裙楼楼顶，未发现彭义阳前来清理卫生，至当日 17 时左右下班时均未看到彭义阳。2021 年 1 月 19 日 17 时左右，彭义阳儿子彭某兵回家后未见彭义阳回家，彭义阳妻子拨打彭义阳电话一直没有接听，当晚在其居住的小区内未发现彭义阳驾驶的面包车，以为彭义阳在加班。至次日早上发现彭义阳还没有回家，就拨打彭义阳工友电话寻找彭义阳，班组长李某进得知情况后立即组织寻找，李某进、张某前、钟某华于 2021 年 1 月 20 日早上 7 时左右在19 栋地下车库与裙楼商铺之间的地面（该处拟用于物管用房）发现彭义阳已死亡。彭某兵赶到工地后得知父亲彭义阳死亡，于当日 7 时 36 分左右拨打了 110 报警。110 指挥中心立即将该事故通报市应急管理局，市应急管理局立即赶赴现场与九华公安分局共同开展调查工作（九华公安分局综合调查报告详见附件）。（二）善后处理情况（二）善后处理情况事故发生后，万和建筑公司积极与彭义阳家属协商善后事宜并达成协议，至此善后工作结束。二、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因临边防护不到位。楼梯歇台、电梯前室及两者之间的简易过道临边防护不到位1。（二）间接原因（二）间接原因1.1.湖南万和建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实。湖南万和建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产责任不落实。万和建筑公司将和达滨江花园项目的土建、水电劳务发包给不具备生产安全条件的个人，且在停工后安排杂工班组进行清扫卫生作业；二是现场安全管理不到位。事故现场已验收的临边防护被拆开，搭设不符合防护标准的简易便道；三是生产安全事故隐患排查治理不到位。在日常安全检查中，19#栋栋长兼施工员在 2020 年 10 月份左右就发现临边防护被破坏并搭设了简易便道，未提出整改且从该不符合防护标准的简易便道上通过。万和建筑公司安全部长 2020 年 8月份左右进行安全检查时发现该不符合防护标准的简易便道，未及时督促整改到位，消除事故隐患；四是安全教育培训不到位。万和建筑公司和达滨江花园项目部未保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。2.2.湖南和达投资集团有限公司安全生产主体责任落实不到湖南和达投资集团有限公司安全生产主体责任落实不到位。位。一是未按照相关法律法规建立健全本单位安全生产责任制度；二是湖南和达投资集团有限公司与湖南开诚项目管理有限公司监理合同于 2020 年 6 月到期后未及时续签监理合同，未确保和达滨江花园项目得到及时监理。三、相关处理建议（一）建议追究责任的人员（一）建议追究责任的人员1.1.易某灿，男，万和建筑公司和达滨江花园项目部易某灿，男，万和建筑公司和达滨江花园项目部 1919 栋栋栋栋号长兼施工员。号长兼施工员。事故发生前发现事故现场已验收的临边防护被拆开并搭设不符合防护标准的简易便道，未及时处理