荆门市第一人民医院南院“1·1”高空坠落事故调查报告.docx

荆门市第一人民医院南院“11”高空坠落事故调查报告2017 年 1 月 1 日，荆门市第一人民医院南院二期地下室顶板 1 号雨棚顶面玻璃安装施工过程中，发生一起高空坠落事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）等有关法律法规，市人民政府于 2 月 13日成立了由市安监局局长陶然同志任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市卫计委有关负责同志参加的荆门市第一人民医院南院 1.1 高空坠落事故调查组，开展事故调查工作。并邀请人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、事故单位的基本情况荆门市第一人民医院位于荆门市象山大道 168 号，是一家事业单位性质的全民制综合医院，法定代表人段睿，注册资本 32836.62 万元，2016 年 5 月 10 日取得湖北省卫生厅颁发非营利性医疗机构执业许可证，有效期 2016 年 5 月 10 日至2021 年 5 月 10 日。湖北五三建设有限公司，成立于 2004 年 7 月 15 日，法定代表人吴艳平，注册地址荆门市东宝区白云大道 101 号，注册资本 20160 万元。经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、水利水电工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、土石方工程专业承包叁级、房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质。荆门市晶华装饰工程有限公司，成立于 2004 年 12 月3 日，法定代表人吴帅，注册地址湖北省荆门市掇区双泉村，注册资本壹佰万元。经营范围：塑钢窗、铝合金门窗、阳台栏杆、扶手加工及安装，建筑材料、玻璃工艺制品销售，中空玻璃加工、销售。湖北东泰建设管理咨询有限公司，成立于 2000 年 3 月7 日，法定代表人任伟辉，注册地址武汉市武昌区中北路 148号东沙大厦 BC 栋 C 单元 4 层 G 号，注册资本壹仟万元整。经营范围：工业与民用建筑、市政工程、道路桥梁、水利水电、给水排水工程监理；工程建设及技术经济咨询；检测试验、建设工程招标代理、建设工程项目管理及项目代建。经调查，荆门市第一人民医院南院二期地下室建筑面积 6008 平方米，工程立项批文或核准、备案文号：荆发改社会201452 号，开工日期 2015 年 5 月 15 日，合同工期总日历天数 180 日历天。2011 年 2 月 21 日荆门市第一人民医院下发荆一医发(2011)3 号、4 号文件：市一医关于成立南院建设项目领导小组的通知、市一医关于成立南院建设项目工作专班的通知(附件 1)。此工程由湖北五三建设有限公司承建，该公司于 2015 年 5 月 15 日成立荆门市第一人民医院南院二期地下室工程项目部，项目部经理杨晶晶(附件 2)。2015 年 9 月7 日，荆门市人民医院二期地下室及临时食堂工程监理由湖北东泰建设管理咨询有限公司为中标人，2015 年 9 月 16 日荆门市第一人民医院与其签订建设工程委托监理合同(附件 3)。2016 年 12 月 12 日湖北五三建设有限公司，将其承包的荆门市第一人民医院南院二期地下室项目钢结构玻璃雨棚部分分包给荆门市晶华装饰工程有限公司进行施工(附件 4)。二、事故发生经过2017 年 1 月 1 日下午 15 时 20 分，荆门市晶华装饰工程有限公司组织杨国荣等 7 名员工，在荆门市第一人民医院南院二期地下室顶板 1 号钢架结构玻璃雨棚顶面进行玻璃安装，杨国荣、陈瑶、邓青云等在雨棚顶面作业，其他人在地面负责转运玻璃，当安装第七块玻璃时，有施工人员提出休息一会，去买几瓶水喝。然后由一名员工前往附近的小卖部买矿泉水，杨国荣等人在顶面已安装的玻璃上就地休息。这时杨国荣就站起来脱下上衣外套和安全帽，却忘记了身后有一空框处还未装上玻璃，后退时脚踏空，只听其尖叫一声，不慎从空框格处坠落在 4 米多高的楼梯道。随后在场的施工人员急时将伤者送往荆门市第一人民医院南院急诊科和 ICU 进行抢救，经过 4 个小时的抢救无效死亡。事故发生后，荆门市卫生和计划生育委员会、荆门市第一人民医院相关负责人迅速赶赴事故现场，督促湖北五三建设有限公司立即成立事故善后处置专班，对死者家属进行了安抚沟通，协商赔偿事宜。于 1 月 4 日双方达成协议稳妥解决了善后事宜。死者：杨国荣，男，56 岁，身份证号码420800196110120054，湖北省荆门市东宝区