广水市余店镇余店社区“7.2”高处坠落一般生产安全事故调查报告.docx

广水市余店镇余店社区“7.2”高处坠落一般生产安全事故调查报告2018 年 7 月 2 日下午 2 时 40 分左右，广水市余店镇余店社区发生一起生产安全事故，事故造成 1 人死亡,直接经济损失35.3 万元。事故发生后，市安监局局长刘耘禾高度重视，迅速安排调查人员赶赴事故现场调查取证，并要求相关责任人全力做好善后处理工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，随州市政府批准成立了广水市余店镇余店社区“7.2”高处坠落一般生产安全事故调查组，由市安监局牵头，市公安局、市总工会、广水市纪委监委派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况（一）事故工程出资建房人情况（一）事故工程出资建房人情况于大明，男，汉族，1958 年 4 月 2 日出生，家庭住址：湖北省广水市余店镇岗上湾。孙健国，男，汉族，1965 年 8 月 14 日出生，家庭住址：湖北省广水市余店镇墩子村墩子湾。李敦忠，男，汉族，1963 年 10 月 29 日出生，家庭住址：湖北省广水市余店镇余店村老街 59 号。（二）事故工程建设情况（二）事故工程建设情况事故工程建设用地使用权是李敦忠于 2018 年 1 月 27 日在广水市土地收购储备中心通过招投标竞得，2018 年 2 月 5 日办理成交确认书，2018 年 4 月 24 日签订国有建设用地使用权出让合同。事故发生时，该工程无交地确认书、建设用地批准书、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证。李敦忠与于大明和孙健国是合作建房关系，三者口头协议，在李敦忠竞得的土地上建房，三人共同出资。施工现场主要由于大明负责，孙健国主要负责进材料，李敦忠作为投资人不参与施工管理。于大明和孙健国作为甲方与乙方刘后保签有房屋承建协议书，明确工程进度、人员安排由刘后保全权负责。该建设项目今年 3 月份开始动工，至事故发生期间，余店镇国土所和村镇建设办分别来检查过。余店镇村镇建设办于 5月 2 日组织开展全镇建筑行业安全生产专项整治工作，对该违法建筑下达了建筑安全生产检查意见书，当时该建筑施工至第二层。6 月 18 日，村镇建设办对余店镇所有建筑工地进行全面检查，对该建筑下达了建设工程项目生产安全隐患责令暂停施工整改通知书。7 月 2 日事故发生时，该建筑第四层已封顶。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2018 年 7 月 2 日中午，木工李发友约虞文金去事故工地架模，虞文金向木工负责人付仲章报告说下午去架模，付仲章同意二人去收尾。下午 2 时 40 分左右，虞文金和李发友在 4 楼的平台架板（二人均无高处作业操作证），在未穿戴防护用品和无任何防护设施的情况下登高作业，李发友从四楼坠落。（二）应急救援及事故报告（二）应急救援及事故报告事故发生后，虞文金电话向付仲章报告事故，并与随后赶来的于大明、刘后保等人用木板将李发友抬至余店镇卫生院，经医生抢救无效死亡。随后于大明将事故情况向余店镇村镇建设办和派出所报告。（三）善后工作（三）善后工作事故发生后，于大明等人对死者家属共计赔偿 35.3 万元，善后处理工作已结束。三、事故原因与性质认定（一）直接原因（一）直接原因李发友在没有高处作业操作证、没有任何安全防护设施的情况下，违规高处作业，从四楼坠落，是造成事故发生的直接原因。（二）管理原因（二）管理原因1、于大明、孙健国和李敦忠在未取得交地确认书、建设用地批准书、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证的情况下，非法建房。聘用无高处作业操作证的人员从事高处作业，安全管理不到位，施工现场无任何安全防护设施。安全教育培训不到位，工人安全意识淡薄。现场安全管理缺失，未安排人员进行现场施工安全管理。2、余店镇村镇建设办未认真履行属地监管职责，未采取有效措施制止于大明等人的非法建设行为，致使违法违规行为持续存在。发现非法建设行为后，也未及时向广水市住建部门报告。3、余店镇国土所未严格落实土地审批使用手续，未督促余大明等人及时办理土地审批后续相关手续。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，广水市余店镇余店社区“7.2”高处坠落事故是一起非法建设施工引发的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议移交司法机关处理的人员。（一）建议移交司法机关处理的人员。于大明，男，事故建设工地安全负责人，在没有建筑施工许可证等相关手续的情况下非法建房，聘用无高处作业操作证的人员从事高处作业，安全防护不