安阳县善应镇白玉村“3·22”煤气中毒事故调查报告.docx

安阳县善应镇白玉村“322”煤气中毒事故调查报告2016 年 3 月 22 日 1 时 20 分左右，安阳县善应镇白玉村一土石灰窑附近房屋内发生一起煤气中毒事故，造成 4 人死亡，死亡人员张用福、王保庆、刘秋朱、刘伟，直接经济损失 200万元。事故发生后，市委市政府、县委县政府领导高度重视，市、县主要领导第一时间赶赴事故现场，组织开展事故救援和善后工作，2016 年 4 月 1 日，市政府安全生产委员会印发了关于成立安阳县善应镇白玉村“322”事故调查组的方案，成立了由市政府牵头，安监、监察、公安、总工会、环保、安阳县政府等有关部门组成的联合调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对安阳县善应镇白玉村“322”煤气中毒死亡事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家鉴定等方式，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因提出了整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、善应镇白玉村石灰窑基本情况安阳县善应镇白玉村石灰窑位于善应镇白玉村东约 1.5 公里的东沟山谷内，与白玉村有一小路相通。该石灰窑东、北两面环山，西侧为山沟，南侧山体上有一裂口。该石灰窑直径为 6 米，高 18 米，有效容积约为 406 立方米。该石灰窑始建于 1996 年，负责人侯英的（女，53 岁，善应镇白玉村人）。在该石灰窑生产期间曾经办理过工商营业执照（编号：阳私工字 t362 号），企业名称为安阳县善应镇移民石灰厂。2008 年 5 月该石灰窑营业执照被吊销后，经风吹雨淋，该石灰窑窑体出现坍塌。按照县委办公室、县政府办公室关于印发的通知（安县办201420 号）要求，对于没有环评文件，未经批准、环保验收不合格的“土”“小”石灰窑一律取缔、拆除，该石灰窑属于取缔、拆除对象。2016 年 3 月 10 日，善应镇白玉村侯英的与许家沟乡西子针村村民张用福（又称张黑只）、栗庆军签订石灰窑承包协议，承包期三年（自 2016 年 3 月 10 日至 2019 年 3 月 10 日），承包费每年 3 万元（见承包协议），合同签订后已付给侯英的1.5 万元。签订合同后，张用福、栗庆军组织人员利用约一周时间对坍塌石灰窑进行了整修、加固。该石灰窑东北侧有一砖木结构单间房屋，坐东北朝西南，背靠山峰。距离该石灰窑约 10.6 米，建筑面积约 20 平方米（该房屋长约 5 米、宽约 4 米、高约 2.5 米）。该房屋朝向石灰窑一侧开有一扇窗户和一扇木门，门窗开向均朝西南。其它三面为实体墙，均没有门和窗户。该窗户（高 0.96 米，宽0.82 米）无玻璃，张贴在窗户上的塑料膜已脱落一半。该房屋木门（宽 0.9 米、高 1.9 米）上方带有顶窗（宽 0.6 米、高0.35 米），顶窗上无玻璃也无其他遮挡物，房屋内放置有床铺。二、事发经过、应急救援及善后处置情况2016 年 3 月 17 日，张用福雇用景海林为其拉运石料。3 月20 日下午，栗庆军、张用福、王保庆往该石灰窑内加装 2 吨木柴，连同石灰石和煤共约 1 米多高，于 17 时开始点火。3 月 21日下午，栗庆军、张用福、王保庆、刘秋朱、刘伟继续往石灰窑内加料，于 18 时加满至窑口后下灰，约 20 时下灰完毕收工。收工后，栗庆军问张用福、王保庆、刘秋朱、刘伟 4 人去不去洗澡，4 人均不去。栗庆军就离开石灰窑去洗澡。张用福到石灰窑东北侧的房屋内做饭。张用福、王保庆、刘秋朱、刘伟 4人因天色已黑，回家路程较远，怕路上不安全，当晚吃饭后就睡在房屋内，准备第二天天亮后回家。3 月 22 日 1 时 20 分左右，景海林给白玉村石灰窑拉来石料，车开到半坡靠上，看见有人（后经证实此人为王保庆）头部朝东爬在那里，叫了叫那个人没反应。就赶紧打开手机灯，跑到屋里，发现屋内没人，看到屋内床上的被子耷拉在地上，床头上放着锅盆。在房屋门外西侧又发现 1 人（后经证实此人为张用福）头部向西爬在地上，叫了叫也没有反应。景海林立即给在附近的张兵打电话，说这个窑上出事了，有两个人躺在地上，叫了没有反应。之后张兵开面包车带领栗庆军、王庆禄过来了，和景海林一起赶紧将躺在地上的两人（王保庆、张用福）抬上车，然后在距离房屋 2-3 米处又发现 2 人（经证实这2 人为刘秋朱、刘伟），张兵、栗庆军、王庆禄又将刘秋朱、刘伟 2 人抬到面包车上，栗庆军开着车将 4 人一起送往安阳县总医院救治。凌晨约 2 时，将 4 名伤者送到安阳县总医院，当班医生立即对伤者进行救治，发现张用福、王保庆、刘秋朱、刘伟 4 人（以下简称张用福等 4 人）均已无脉搏、心跳，确认4 人已死亡。煤气中毒事故发生后，安阳市委市政府、安阳县县委县政府高度重视，市县领导第一时间