岱家山大桥及两岸接线工程“9·14”一般高处坠落事故调查报告.docx

岱家山大桥及两岸接线工程“914”一般高处坠落事故调查报告2019 年 9 月 14 日 13 时 40 分左右，黄陂区岱家山大桥及两岸接线工程在进行 43#墩右幅桥梁检修平台安装过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，2 人受伤。事故直接经济损失 195 万元。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法(省政府令第 354 号)等有关规定，成立了武汉市“914”一般高处坠落事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。一、事发工程及参建各方基本情况（一）事发工程基本情况（一）事发工程基本情况事发项目为岱家山大桥及两岸接线工程，位于武汉市江岸区汉黄路与岱山路交叉口至黄陂区汉黄路与巨龙大道交叉口。项目线路全长 3.04km，主要施工内容包括：江岸区道路工程、三环线立交主线桥、南引桥、主桥、北引桥、梯道桥以及匝道桥等。事发点位于主桥 43#墩右幅检修平台处。（二）工程参建各方基本情况（二）工程参建各方基本情况建设单位为武汉桥建集团有限公司，施工单位为中交第二航务工程局有限公司，监理单位为武汉飞虹建设监理有限公司，分包单位为武汉焕新文涛建筑劳务有限公司。2015 年 8 月，武汉焕新文涛建筑劳务有限公司与中交二航局岱家山大桥及两岸接线工程项目经理部签订钢栈桥、主桥桩基平台搭设施工合同，承揽该项目钢栈桥、主桥桩基平台搭设的施工。二、事故发生经过、救援及信息报送情况2019 年 9 月 14 日 7 时左右，根据岱家山大桥及两岸接线工程项目部工程负责人杨宏要求，武汉焕新文涛建筑劳务有限公司负责人张焕带领胡红平、宋廷珍、胡志杰、王红伟、马春路等人到岱家山大桥及两岸接线工程 43#墩右幅桥梁现场进行检修平台安装作业：将检修平台（一字型，长 7.8m高 1.6m宽 1.2m，重 0.86t）与箱梁底部预留的 16 根角铁头（连接点）焊接。8 时 30 分左右，现场使用一台 25t 吊车将检修平台从栈桥吊至 43#墩右幅承台上。然后通过在 43#墩右幅箱梁通风口上方布置一根长 2m 工字钢作为吊装锚点，在工字钢上方焊接吊耳，布置定滑轮组及手拉葫芦，由吊车配合定向滑轮组进行垂直起升。（如图）11 时，检修平台提升至箱梁底部（离桥下地面 13m），胡红平、宋廷珍、胡志杰三人将手拉葫芦下吊钩挂在检修平台吊带卡环上，把手拉葫芦起重链条在工字钢挂梁上缠绕了两圈，将手拉葫芦上吊钩回扣在起重链条上。手拉葫芦挂好后，三人拆除了工字钢挂梁滑轮，现场指挥吊车松钩。此时，检修平台的受力体系由汽车吊滑轮组转到了手拉葫芦。12 时 30 分左右，胡红平、宋廷珍、胡志杰三人从 43#墩右幅箱梁内腔下到检修平台进行调位焊接。13 时 40 分左右，胡红平站在检修平台（靠近左幅）端部与箱梁底部的一个连接点采用点焊固定，宋廷珍站在检修平台另一侧等待焊接相对称的连接点，胡志杰站在检修平台中间操作手拉葫芦倒链进行精调。胡志杰在操作手拉葫芦过程中，手拉葫芦的上吊钩突然与起重链条脱钩，3 人连同检修平台和手拉葫芦一同坠落至桥下。事故发生后，胡红平和胡志杰两人被送至武汉市中心医院后湖院区进行救治，宋廷珍被送至长江航运总医院进行救治。其中，胡红平于 9 月 14 日 14 时 39 分左右宣布临床死亡；宋廷珍、胡志杰经医治后均已出院，正在康复中，情况稳定。中交第二航务工程局有限公司第六工程分公司向市应急管理局报告了事故信息。三、事故直接经济损失情况事故直接经济损失为 195 万元。四、事故原因事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过调查取证和综合分析，认定造成事故的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因现场使用的手拉葫芦存在吊钩无防脱装置的安全缺陷，胡志杰在操作手拉葫芦精调检修平台与箱梁底连接头对中时，手拉葫芦上吊钩从起重链条上滑脱，导致三名作业人员随检修平台和手拉葫芦一同坠落至桥下。（二）管理原因（二）管理原因1.1.武汉焕新文涛建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落武汉焕新文涛建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落实：一是未对使用的设备机具安全性进行有效检查，现场使用实：一是未对使用的设备机具安全性进行有效检查，现场使用的手拉葫芦吊钩无防脱装置，存在安全缺陷。的手拉葫芦吊钩无防脱装置，存在安全缺陷。二是违反起重操作安全规定，作业人员违规站在吊起的检修平台上作业。三是违反特种作业管理规定，无证人员违规进行焊接作业。四是现场安全管控不到位，未制止作业人员违章操作行为。2.2.中交第二航务工