台州路桥区“2·28”渔船沉没重大事故调查处理结果.docx

台州路桥区“228”渔船沉没重大事故调查处理结果2011 年 2 月 28 日，浙江省台州市路桥区“浙路渔 2403”在台州东矶岛海域附近触礁沉没，共造成 8 人死亡，3 人失踪。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号令）规定，省政府成立了由省市安监、公安、监察、海洋与渔业等部门组成的事故调查组，并邀请省人民检察院派员参加，依法对事故原因开展调查工作。经调查认定，该起事故系在浓雾能见度低状况下，船长指挥操作失误、应急处置不当造成的重大责任事故。目前，省政府已同意对该起事故批复结案。现将调查处理结果予以公布。一、事故基本情况2011 年 2 月 21 日“浙路渔 2403”船从台州椒江海门港出海，赴舟山海域从事流刺网生产作业，船上共有 11 名船员。27日下午 18 时左右，该船收到冷空气影响的消息，加之生产情况较好，便离开生产编组，提前回港。28 日 00：21，“浙路渔 2403”船航行至东矶岛与猪头屿之间的门头（东经 1215617、北纬 284345）附近水域时，遇海底暗礁造成搁礁。随后，搁礁的“浙路渔 2403”船在海浪的影响下脱礁，其时该船舵机已损坏，船舶失去操纵舵效，方向失灵。28 日 00：40 左右，失去舵效的“浙路渔 2403”船在“猪头屿”山嘴附近再次触礁。两次触礁造成渔船船体严重破损，下层机舱大量进水，继而主机熄火。28 日 01：03，“浙路渔2403”船在东经 1215617、北纬 284345附近海域倾覆沉没。二、事故原因（一）直接原因1.船长应急处置不当。“浙路渔 2403”船自触礁至沉没期间，船长宋昌富没有及时组织船员打开救生筏逃生，也没有及时报警和将正确船位向附近船舶报告，丧失了第一时间被救援的机会，造成了事故的扩大。2.海上浓雾的影响。根据台州市气象台东矶海域国家基本气象观测站天气监测报告，2 月 27 日 21：40 至 2 月 28 日 4：35，事发海域最低能见度降低到 30 米。另据“浙临渔 5167”船船长李先龙问讯笔录描述，“当时洋面有雾，能见度约 15米。”船只航行完全凭借卫星导航设备助航，由于渔用海图上未标示此片海域有暗礁，加之当时正处于低潮位，东矶岛与猪头屿之间的门头水域流急涌大，造成船只搁礁后又脱礁，船体破损，舵机损坏，无法操控方向，继而导致该船在猪头屿山嘴附近再次触礁，船舱进水，主机熄火，最终倾覆沉没。（二）间接原因1.船长和船东安全生产主体责任未落实。船长宋昌富对雾航中存在的安全风险估计不足，完全依靠卫星导航，疏于控制船速和了望警戒，由于麻痹大意造成渔船第一次触碰暗礁；未履行船长应承担的安全职责，租赁该渔船后，没有参加当地政府部门组织的安全教育培训，且对船上的救生设备疏于管理、不懂操作，在船只倾覆沉没时，无法有效使用救生筏进行逃生；同时，违反相关安全生产法律法规规定，未经渔业主管部门许可，擅自变更该船作业方式，并将原来核定的 8 名船员增至 11 人，造成人员伤亡扩大。船东邵再冬违反国家相关规定，未履行渔船所有人安全管理职责和义务，以租代管，放任承租方非法变更作业方式、增加船员的做法，也未按规定督促船长参加安全教育培训。2.有关政府和部门对渔船安全管理不到位。金清镇政府对所管辖的渔船，在隐患排查整治、船员安全教育培训等方面存在疏漏，尤其是对出租、挂靠渔船存在的安全问题监督不力。路桥区海洋与渔业部门对渔船监管执法不严，没有及时发现和整治该船安全培训教育未落实、救生设备日常管理混乱、出海生产时职务船员不齐等方面安全隐患，安全监管工作未落实到位。路桥区人民政府对租赁渔船管理不到位，特别是对租赁渔船的执法检查、安全教育、隐患排查整改等重要安全基础工作没有明确的要求。三、对事故责任单位和责任人的处理（一）邵再冬，“浙路渔 2403”船实际拥有人，由渔业主管部门依法吊销其捕捞许可证，并由司法部门立案侦查，追究相应法律责任。（二）罗建文，路桥区金清镇渔业办主任，给予行政记过处分。（三）李友荣，路桥区金清镇分管渔业工作的人大常委会副主任，给予党内警告处分。（四）符建良，路桥区渔业总站渔业行政执法大队大队长，给予行政警告处分。（五）张桥，路桥区水利与海洋渔业局副局长，给予行政警告处分。（六）陈敏志，路桥区副区长（已于 2011 年 2 月 23 日调任台州市残联理事长），予以诫勉谈话，并责令作出书面检查。（七）路桥区人民政府向台州市人民政府作出深刻书面检查。（八）台州市人民政府向浙江省人民政府作出深刻书面检查。七、事故防范整改措施（一）金清镇政府要进一步落实村、镇渔业安全生产管理责任，定期开展渔业安全生产检查和安全知识教育培训，督促抓好渔船事故隐患排查和整改，确保渔业安全生产各项制度和措施落实到船、到人。要督促基层渔村落实对出海渔船的定时联络和编组生产制度，充分发挥渔船