秦淮河航道整治工程HD5标段 “8·21”淹溺事故调查报告.docx

秦淮河航道整治工程 HD5 标段“821”淹溺事故调查报告2020 年 8 月 21 日 16 时 40 分左右，在溧水区石湫街道大圩东村南京航务工程有限公司总承包的秦淮河航道整治工程 HD5 标段护岸工程施工现场，劳务施工单位金湖县旺旺公路工程有限公司杂工程某某在临水临边察看护岸墙顶钢筋调直工作量，试掰钢筋时，不慎跌入水中，导致溺水死亡。事故直接经济损失 90 万元人民币。依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例和南京市生产安全事故报告和调查处理规定（市政府令第 268 号）的有关规定，受南京市人民政府委托，成立了以市应急局为组长单位，市公安局、市总工会、市纪委监委、市交通运输局为成员单位的秦淮河航道整治工程 HD5 标段“821”淹溺事故调查组，并展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、询问相关人员以及调阅相关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生经过和事故救援情况8 月 21 日下午 15 时左右，金湖旺旺公司作业带班钟某某安排杂工王某某带领程某某到位于圩东桥（42K+098）与圩东钢便桥（42K+420）之间的施工现场，察看河边临水一侧护岸墙顶钢筋调直的工作量。16 时左右，王某某和程某某两人一起来到河左岸临水护岸墙顶试掰钢筋，约 10 分钟后，在距程某某约 10 米远的王某某，突然听见程某某的呼喊声，回头一看，发现程某某已经掉进河里，正在水中挣扎。见此情况后，王某某立即跳进河里进行施救，由于河深、水流急，王某某在河里多次施救导致体力不支，不但未能将对方救上岸，自己也在水中挣扎。16 时 20 分左右，在不远处圩东桥上施工的中铁十五局桥梁二标木工陈某某、朱某某等工友发现王某某和程某某在河水中挣扎的情况后，快速赶来施救，最终只将王某某救上了岸，程某某在水里不知去向。16 时50 分左右，金湖旺旺公司施工现场负责人范某某得知有人落水后，立即带人赶到事发现场组织救援并报警。17 时 05 分，南京航务公司项目部和接警后的石湫派出所请来专业救援队在河中继续找寻施救程某某。8 月 22 日凌晨 4 时许，程某某被打捞上岸，已无生命体征，后经法医尸检确认符合溺水死亡。二、事故发生的原因和性质（一）事故发生的原因1.直接原因：程某某安全意识淡薄，在未穿戴救生衣的情况下，到临水临边进行察看护岸墙顶钢筋调直工作量，试掰钢筋时，不慎跌入水中，导致溺水死亡。2.间接原因：（1）金湖旺旺公司作业带班钟某某，在程某某到达工地至事发日止，没有按相关要求及时向金湖旺旺公司施工现场负责人范某某报告，致程某某未按规定接受三级安全教育培训，施工作业前的安全技术交底缺失，特别是在事发日，安排王某某带人察看护岸墙顶钢筋调直工作量任务时，未能告知在临水临边作业存在的安全风险和须要穿戴救生衣的要求，是造成事故的主要原因。（2）金湖旺旺公司施工现场负责人范某某，没有认真履行职责，未严格督促相关作业带班人员严格执行单位和项目部制定的人员管理规章制度，对工地劳务用工存在管理缺失，使程某某等人进场三级安全教育培训和安全技术交底缺失，是造成事故发生的重要原因。（3）南京航务公司项目部未严格督促相关管理人员严格执行项目部制定的安全管理规章制度，对金湖旺旺公司安全管理不到位，督促金湖旺旺公司严格执行人员管理制度和安全技术交底不力，以及对金湖旺旺公司劳务人员在临水临边工地作业现场监管缺失是造成事故发生的又一重要原因。（二）事故性质事故调查组综合分析认为：秦淮河航道整治工程 HD5 标段“821”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。三、对事故有关单位以及事故责任人的处理建议（一）对责任人员的处理建议1.程某某，金湖旺旺公司杂工，安全意识淡薄，对临水临边可能存在的危险认识不足，在安全防护缺失和未穿戴救生衣的情况下，到临水临边察看护岸墙顶钢筋调直工作量，试掰钢筋时，不慎跌入水中。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再予以追究。2.钟某某，金湖旺旺公司作业带班，没有按南京航务公司项目部制定的相关规定，及时向金湖旺旺公司护岸工程施工现场负责人范某某报告，致程某某接受三级安全教育培训和安全技术交底缺失，特别是在事发日，安排王某某带程某某到临水临边察看护岸墙顶钢筋调直工作量任务时，未能告知在临水临边作业存在的安全风险和须要穿戴救生衣的要求。对事故的发生负有主要责任，建议由公安部门依法处理。3.范某某，金湖旺旺公司护岸工程施工现场负责人，没有认真履行职责，未严格督促相关作业带班人员严格执行单位和项目部制定的人员管理制度，对劳务用工存在管理缺失，使程某某等人三级