保定市竞秀区人民政府关于大唐保定热电厂“4·16”淹溺事故调查报告.docx

保定市竞秀区人民政府关于大唐保定热电厂“416”淹溺事故调查报告2019 年 4 月 16 日 10 时许，大唐保定热电厂汽机专业工作人员在加固排水泵对轮防护罩时，踩翻孔洞盖板坠入 11号水塔排水沟，造成 1 人淹溺死亡。直接经济损失 70 万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律、法规，经保定市竞秀区政府批准，4 月 19 日，成立了由区政府曹庆伟副区长任组长，区政府办公室、区应急管理局、区公安分局、区总工会、颉庄乡政府等单位人员及专家组成的大唐保定热电厂“416”淹溺事故调查组，（以下简称事故调查组）,并邀请区监察委派人参加，组织开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况(一)事故单位基本情况大唐保定热电厂，始建于 1958 年，是国家第一个五年计划期间兴建的华北地区第一座高温高压热电联产企业。属于发电行业中央所属大型国有企业。统一社会信用代码：911306008059435839；企业负责人：田川；地址：保定市竞秀区光明路 1 号。主要生产经营范围：火力发电、蒸汽生产。占地面积 242170 平方米，年产值 10 亿元。现有员工 1420人。（二）事故勘验情况事故发生地点大唐保定热电厂新厂区，位于保定市西南郊区，京广铁路北侧，西二环路东侧，天威路南侧。新厂区 11#机循环水经 11#冷却水塔冷却后，通过地下流道进入循环水泵房西侧的循环水泵前池，在循环水泵吸水口前安装有格栅与清污机。在 11#凉水塔南侧的地下流道入口上安装有两台排水泵，两台排水泵之间的孔洞上有盖板，两侧安装有防护栏。据现场勘验，工作人员坠落处水深 2 米，流道内循环水流速可达 1.8m/s，当时水温 21 摄氏度，水源为城市自来水，水质无毒。坠落处为 920mm815mm 矩形孔洞，为防止人员进入，在孔洞东西两侧各装有高 1050mm，长 1000mm 的栏杆，孔洞南北两侧各有一台高 1600mm，直径 610mm 圆柱形循环水泵，孔洞处形成封闭空间。为了防止工作人员在维修保养水泵时掉落，在孔洞上面加装了边长 845mm 的正方形盖板。盖板边长小于坠落孔边长 75，背面加装的定位扁铁边长尺寸小于坠落孔边长 220，且盖板与定位扁铁均有腐蚀现象。二、事故发生及救援、上报情况（一）事故发生4 月 16 日 8 时 40 分，检修部汽机二班安排了隐患排查工作。水泵组组长卢术柱安排班组成员李向远（死者）、吴建伟二人对现场隐患进行查看。9 时 45 分左右，李向远和吴建伟一同到冷却水塔区域查看隐患，发现 11 号机 1 号循环水排水泵，防护罩上的护网有些松动。李向远在未向班长报告隐患、未开具作业票的情况下擅自翻越护栏，站在循环水流道盖板上操作，吴建伟在栏杆外协助，二人将防护网重新进行了固定。9 时 55 分工作完成后，吴建伟起身时听到盖板翻动的声音，发现循环水排水泵旁的李向远已经不见了，判断他已落入盖板下的循环水前池流道中，吴建伟迅速将盖板抬起查看，流道内未发现李向远。（二）事故救援事故发生后，吴建伟立即电话告知卢术柱、检修部主任助理张文兵。检修部安全员李彬拨打 120、119 救援电话。10 时08 分厂长田川、党委书记张继军到达现场，启动事故应急预案，组织现场救援。停运循环水泵与发电机组，安装抽水泵进行抽水，然后打开循环水塔的放水闸门。组织救援队伍用长杆探寻，期间应急领导小组先后联系蓝天救援队、河北磐龙市政工程有限公司工业救援队参与救援。16 时 27 分，搜救人员在循环水清污机前将李向远救出，由120 送往保定市第二医院救治。16 时 52 分经医院确认李向远死亡。（三）事故上报情况9 时 57 分，吴建伟电话告知卢术柱、张文兵现场人员落水情况。10 时 01 分，张文兵将情况电话告知检修部主任尹建军。10 时 03 分，尹建军赶到现场，电话向值长汇报情况。10 时05 分，张文兵电话向生产副厂长沈涛汇报。沈涛随即向厂长田川汇报，田川下令启动事故应急预案，并迅速一同赶赴现场。10 时 40 分，大唐保定热电厂电话报告了保定市应急管理局。15 时 10 分，大唐保定热电厂将事故情况传真上报了保定市应急管理局、保定市竞秀区应急管理局、国家能源局华北监管局河北办、国家能源局华北监管局等政府部门。三、事故发生原因及性质（一）直接原因大唐保定热电厂违规设置的盖板边长小于坠落孔边长，背面加装的定位扁铁边长尺寸小于坠落孔边长，且盖板与定位扁铁均有腐蚀现象,存在安全隐患。李向远未办理工作票，无视警示标示