南通第二机床有限公司原厂房维修“9.6”高处坠落事故调查报告.docx

南通第二机床有限公司原厂房维修“9.6”高处坠落事故调查报告2020 年 9 月 6 日 18:30 左右，在南通市崇川区任港路 24 号原南通第二机床有限公司 41 号楼西 8 跨（以下简称 41 号楼）屋顶防水维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，经崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，区纪委监委、区总工会、公安崇川分局、区住建局、虹桥街道、虹桥派出所等单位和部门有关人员组成事故调查组，并邀请区检察院人员参加，同时聘请 3 名专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：一、基本情况(一)相关单位情况江苏微格企业管理有限公司，类型为有限责任公司(自然人独资)，社会统一信用代码为 91320600MA1WG6RA5F，注册地址南通市崇川区任港路 47 号 11 幢，注册资本 5000 万元，法定代表人王敏，成立日期 2018 年 5 月 3 日，营业期限自2018 年 5 月 3 日至无固定期限。经营范围为企业管理服务；物业管理；建筑工程设计、施工；房屋租赁；软件开发；健康管理、咨询等。(二)租赁情况1、2019 年 7 月 7 日南通第二机床有限公司（以下简称二机床公司）与江苏微格企业管理有限公司（以下简称微格公司）签订合同，将崇川区任港路 24 号内厂房房屋整体出租给微格公司。（租赁期限自 2019 年 7 月 8 日至 2034 年 7 月 7 日止）。租赁合同 6.1 条款中二机床公司同意微格公司可以将租赁场地对外转租并为转租提供所需证明文件。责任条款9.5 明确微格公司对租赁场所内装修及经营期间的财产和人身安全负完全责任。微格公司 2018 年 5 月领取工商营业执照，经营范围包含物业管理，房屋租赁等。2、2020 年 5 月 5 日微格公司与吴斌（社会自然人）签订租赁合同，将任港路 24 号二机床公司内 41 号楼西 8 跨约 2212平方米（含西侧两间 100 平方米房屋）出租给吴斌（租赁期限自 2020 年 5 月 1 日至 2026 年 9 月 30 日止）（三）维修情况2020 年 9 月 4 日吴斌与吴建清（社会自然人）签订防水工程合同，合同约定将 41 号楼屋顶东西向 96 米、南北向 7.2米总面积约 700 平方米中的 400 平方米防水施工工程发包给吴建清，施工工期为 2020 年 9 月 6 日至 9 月 10 日，承包方式为包工包料，施工面积约 400 平方米，工程款为 35 元平方米，完工后按实际面积结算。二、事故发生经过和救援情况2020 年 9 月 6 日 8：00 左右，吴建清组织吴朋、张杰、王水芝、邢爱琴等 5 人（都为社会自然人）在二机床公司 41 号楼楼顶进行屋面防水施工的屋面清理、上料等前期准备工作。15：00 左右吴斌在施工现场与吴建清确认施工位置，随后吴建清继续组织工人清理屋面后进行补缝作业。18：30 许，吴朋进行补缝平整水泥面，张杰在一旁用手电筒协助施工，不慎从楼顶屋面天窗玻璃处坠落至室内二楼水泥地面。随即吴建清拨打了“120”和“110”。“120”救护车到达现场后，随车医护人员诊断后宣布张杰死亡。三、人员伤亡和经济损失情况该起事故造成 1 人死亡。死者：张杰，男，63 岁。住址：南通市崇川区陈桥街道。直接经济损失 90 万元。四、调查取证情况（一）现场勘察情况41 号楼位于二机床公司厂区内西侧，为砖混结构单层厂房。吴斌租赁后将部分区域改造成两层。楼顶屋面为混凝土结构，北高南低，坡度约 20 度的斜屋面，南侧有宽 0.6 米，深 0.3米檐沟，檐沟外沿有 2 米高女儿墙，北侧为高约 2.7 米的整体窗户（原整体厂房中间气楼的南侧窗，不可开启），窗户网络为 1 米0.6 米，玻璃完好，窗前无防护，距施工区域18 米的西边女儿墙距楼顶屋面最低处为 0.3 米。屋面上距北侧 2.9 米，南侧 2.5 米。自东、西女儿墙 6.6 米起，每隔 0.6米均布有采光用的天窗，天窗口南北长 1.03 米，东西宽 0.7米，高出楼顶屋面0.1米。天窗口覆盖有1.2米*0.90米0.007米厚的玻璃。西边第 11 个天窗为事故发生点，张杰从该天窗坠落下方水泥地面。天窗口距室内二楼水泥地面高约 7.5米。第 11 个天窗玻璃大部分破碎，掉至二楼水泥地面。二楼水泥地面现场有血迹。施工区域内有一贯通南北，高出楼顶屋面的避雷带（出事故天窗东 18 米）。楼顶无照明设施，防水