杭州钢铁集团公司维检中心电炉作业区“2.8”起重伤害事故.docx

杭州钢铁集团公司维检中心电炉作业区“2.8”起重伤害事故事故经过2008 年 2 月 8 日，维检中心电炉作业区行车维护组安排钳工金、电工严某春节值班。上午 9 时 15 分左右，金、严某准备一起到电炉公司 1 号双梁桥式起重机(以下简称“1号行车”)进行主钩制动器清灰的巡检作业。此后，金接到电炉公司调度的电话，要求处理 9 号行车故障。金与严某协商，决定由严负责 9 号行车故障处理，金负责1 号行车巡检清灰作业。9 时 23 分左右，金到达 1 号行车下面，告知正在操作 1 号行车的电炉公司运转车间行车工叶某，自己要上行车进行巡检清灰。之后，叶某对行车进行了三次操作（用时约在 5 分钟左右，行车均在 2C4 立柱以南区域运行）。9 时 28 分左右，行车工进行交接班。潘某接叶某的班，叶告知潘 1 号行车上面有人员正在进行巡检作业。潘某接班后按照作业需要，操作行车由南向北越过厂房 2C-4立柱进行吊装作业（在 2C-4 立柱北侧，约 5 分钟左右），而后将行车由北向南越过厂房 2C-4 立柱到厂房南面处进行作业。之后，潘某操作行车多次在 2C4 立柱南北往复运行。11 时许，严某回到班组未见到金，在食堂就餐时碰到金同乡贾某询问有否见到金，贾某说未见到。严某立即叫贾某到 1 号行车上寻找，当贾某上到行车西侧通道 2C-4立柱以南处，看到金头朝北、脚朝南、面朝下趴在通道上，人已经没有反应，于是立即向调度室汇报，并送其到医院进行抢救。金终因伤势过重抢救无效于当日 13 时 20分宣布死亡。事故原因分析1、直接原因（1）维检中心电炉作业区钳工金违反岗位安全操作规程和电炉公司关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知 等有关规定，独自一人进入危险区域，并在未确认安全的情况下攀爬行车端梁直梯，被由北往南运行的 240 吨行车挤压过 2C-4 立柱。（2）电炉公司行车工叶某、潘某违反公司通用工种安全操作规程（通则）第二项、行车工安全操作规程第 14 条、电炉公司关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知、电炉公司运转车间行车工（通用）岗位标准化作业程序等规定中“进入危险区域、场所检查及其它作业必须二人及以上人员结伴，确认周边设备、环境无异常，确定作业时间，落实断电、挂牌等安全防范措施，一人进行维护、清灰，现场须指定一人负责观察、监护作业人员、环境、设备的安全状况”等有关要求，违章许可金独自一人上行车，并未采取安全措施，继续开动行车。2、间接原因（1）维检中心电炉作业区安全生产管理工作严重不到位，未能认真履行安全生产责任。员工安全教育不到位；对 2007年 8 月 15 日颁布的关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知未认真贯彻传达和执行；对一人独自上行车等危险区域作业的习惯性不安全行为没有加以制止和考核，导致规章制度和安全作业规程流于形式。（2）维检中心对作业区安全生产管理未能真正落实到位。中心成立后与电炉公司生产作业过程中的安全管理协调、衔接、配合上存在漏洞；未能及时建立、健全岗位安全作业标准化；对作业区现场安全检查不够认真、深入、细致，没有及时发现作业区安全管理上的缺陷和现场习惯性违章行为，未有效落实危险区域安全管理工作，安全教育不到位，致使员工安全意识淡薄。（3）电炉公司运转车间未能严格执行集团公司行车工通用工种安全操作规程、行车工岗位作业标准化和关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知等规定，导致行车工默认作业区维修人员独自上行车作业的习惯性违章行为长期存在。（4）电炉公司设备部未能严格执行起重机操作规程，起重机每班应有 15-20 分钟的清扫和检查时间等工作流于形式；对 240 吨行车的隐患排查治理不到位，导致行车上下联络缺乏有效手段，通道照明光线暗淡，人员上下行车视线不清。（5）电炉公司安全管理不严，内部制度执行不到位，“一岗双责”未能认真落实，隐患排查不到位，对维检中心作业区人员进入生产区域作业等情况未能及时掌握，导致安全管理漏洞的产生。事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故责任分析及处理决定1、维检中心（1）鉴于电炉作业区金已在事故中死亡，不予追究。（2）电炉作业区电工严某明知金违反规定独自一人上行车作业，未进行制止，对事故的发生负有间接责任。建议维检中心给予严某行政警告处分。（3）电炉作业区行车维护组组长李某对员工习惯性违章等检查和管理不到位，导致班组有的员工经常习惯性违章作业，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。（4）电炉作业区主任未能认真履行和落实安全生产职责、安全管理规章制度及员工安全教育，导致有的员工经常习惯性违章作业，对事故发生负有主要管理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，免去其电炉作业区主任职务。（5）电炉作业区