西安酒钢中铁物流公司“12•13”事故调查报告.docx

西安酒钢中铁物流公司“1213”事故调查报告2017 年 12 月 13 日 20 时许，位于西安国际港务区西安西站下辖的新筑货运场内，西安酒钢中铁物流有限公司场内一名装卸工人王某在龙门吊车装卸钢板的过程中被脱落的横担砸中头部当场死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等规定，经市政府批准，成立了由市安监局为组长单位，市总工会、市公安局、市质监局和国际港务区管委会为成员单位的西安酒钢中铁物流公司“12.13”事故调查组（以下简称事故调查组） 。邀请了市监委派人参加事故调查组工作,同时聘请了特种设备方面的专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况1.西安酒钢中铁物流有限公司（以下简称酒钢公司） ，成立于 2015 年 2 月 4 日，注册地址为西安国际港务区西安铁路局新筑车站货场。公司由酒泉钢铁(集团)有限责任公司和中国铁路物资西安有限公司共同出资成立,其中酒钢集团持股51%,中国铁路物资西安有限公司持股 49%,注册资本 1000 万元。公司机构设置及人员情况:仓储部负责日常场内的安全管理。公司经营项目情况:公司主要开展经营项目有物资仓储、装卸、公路铁路货物运输;公路铁路货物运输代理服务。2.西安双生自宽装卸队，成立于 2005 年 6 月 22 日。经营场所：西安市大兴东路 73 号钢材配送交易市场院内；组成形式为：个人经营。经营范围：装卸信息咨询代理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展的经营活动） 。2017 年 1 月 1 日， 西安酒钢中铁物流有限公司与西安双生自宽装卸队签订了装卸业务外包合同和装卸业务外包安全协议 。合同中约定双生自宽装卸队负责装卸工人的派遣，装卸工作任务由酒钢公司进行统一安排调度，在具体的工作中以“装卸班组”的角色组织施工。起吊设备的日常维护使用,索具、横担、钢丝绳、挂钩、防脱钩装置等设备的日常维护和吊车司机的聘用和驾驶操作资格审查均由酒钢公司负责。二、事故经过及死者基本情况（一）事故经过及救援情况2017 年 12 月 13 日晚 20 时左右，酒钢公司仓储部部长李某安排双生装卸队四名工人殷某、化某、刘某和王某进行火车车厢内钢板卸车作业。王某、刘某在火车车厢内进行钢板卸车作业，殷某、化某在火车车厢外进行辅助作业，酒钢公司吊车操作工杨某在起重设备驾驶室操作起重设备。作业前横担呈东西方向，悬挂在起重设备吊钩上（悬挂横担的两根钢丝绳，各有一个绳环穿过卸扣，4 个绳环中只有 2个绳环用 U 型锁锁死，现场装卸工进行该车厢第一次共计 4张钢板的卸车。刘某、王某在将横担东侧的两个板钩挂在钢板东侧后，由于西侧钢板之间没有缝隙,无法下钩，两人便将横担西侧的两个挂钩悬挂在钢板西侧进行起吊扣缝，刘某和王小峰背对背站立在火车车厢的西北侧与西南侧的钢板上。刘某向杨某示意起吊，当钢丝绳受力后，刘某侧板钩首先脱落，在钢丝绳弹力作用下该板钩向车厢的西南侧弹起，横担顺势向上扬起，且起重设备吊钩的防脱钩装置被人为捆绑，致使连接横担上方的一个绳环从吊钩缝隙处滑出，横担坠落正好砸中王某头部， 致其当场身亡。 现场工人拨打了 120急救电话，120 赶到现场经确认人已经没有生命迹象。事故发生后，酒钢公司及时向当地公安机关和港务区有关部门进行了及时上报。铁路公安部门第一时间对事故现场进行了勘验，排除了刑事案件。（二）死亡人员情况王某，男，40 岁，陕西省西安市灞桥区人，生前系西安双生自宽装卸队工人,从事装卸工作多年，属于熟练操作工。善后赔偿处理已经到位。 该起事故造成经济损失约 110 万余元。三、事故现场勘察情况（一）起重设备概况该地块内现有专用线 800 米、20/5T 龙门吊两台、50T 双主梁门式起重机一台,以上三台龙门吊均为新建设备。发生事故的起重设备产权所有人为陕西西铁运输装卸有限公司，型号为 MD20/5-35A5，于 2011 年 12 月办理注册，经西安铁路局特种设备检验所检验，有效期至 2018 年 4 月。现由西安酒钢公司租用，根据双方装卸机械租赁合同约定，该设备的日常维护使用、索具、横担、钢丝绳、挂钩、易损部件等设备的日常维护和吊车司机的聘用和驾驶操作资格审查均由酒钢公司负责。经对该起重设备现场勘查，设备本体满足作业需求，大、小车及起升机构操作正常，运行可靠，未发现异常现象，且在检验有效期内。龙门吊操作员杨某具备吊车操作资格。(二)事故现场及特种设备的情况装卸场地东西