南通顺祥钢结构有限公司“4.2”物体打击事故调查报告.docx

南通顺祥钢结构有限公司“4.2”物体打击事故调查报告2019 年 4 月 2 日 10 时 30 分左右， 南通顺祥钢结构有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 55万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权， 由区应急管理局牵头， 成立了区公安局、总工会、平潮镇等部门和单位人员参加的南通顺祥钢结构公司“4.2”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请区监察委派员参与。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：一、事故单位基本情况南通顺祥钢结构有限公司成立于 2003 年 10 月 30 日，公司地址位于通州区平潮镇平东工业园东区，统一社会信用代码：913206127550778588；法定代表人：钱祥；经营范围：钢结构制造、安装（凭资质证书经营） ；不锈钢制品制造、加工、销售； 机电设备安装； 防腐保温工程施工 （凭资质证书经营） ；为船舶修造企业提供境内劳务派遣服务；防腐保温材料销售；船舶舾装件、船用门窗生产、销售；铸钢件销售；自营产品进出口业务。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过2019 年 4 月 2 日， 南通顺祥钢结构有限公司生产车间班组长吴鹏安排员工郭文浩为斗轮机配套设备中心料斗衬板钻孔并安装螺丝。10 时 30 分钻孔完毕，郭文浩私自叫来正在车间东侧打磨的员工潘成明为其配合安装螺丝，郭文浩让潘成明站在料斗内侧穿螺杆，郭文浩在外侧安装螺母。潘成明在插第二个螺杆时，中心料斗倾倒侧翻，压在蹲在地上安装螺母的郭文浩身上。（二）应急救援情况事故发生后，正在车间东侧的班组长吴鹏闻讯赶到事发地点，立即组织其他员工抬起中心料斗，将郭文浩施救出来，并拔打了 120 救护电话，医护人员到达后，对郭文浩进行了现场抢救，10 分钟后，因伤势过重经抢救无效死亡。区应急管理局、平潮镇人民政府及当地公安派出所接到报告后，立即赶赴事故现场，了解事故情况，指导善后处置工作。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成一人死亡，直接经济损失约 55 万元。死亡人员：郭文浩，男，68 岁，住南通市通州区平东镇大冬桥村四组 102 号，身份证号：320624195110046255，工人。四、现场勘查情况事故现场位于南通顺祥钢结构有限公司生产车间（东西向）西侧，距公司传达室大概 20 米处。1、中心料斗呈侧翻状态，斗口朝东北方向（现场施救时有移动） ；中心料斗内侧衬板已插入两只螺杆，外侧未安装螺母。2、中心料斗上口为 240 190 的方形，下口直径 125 圆形，料斗高度 172 ；经询问企业员工，料斗重量约 1 吨左右。3、料斗西北侧，距料斗 30 处，有一处 0.80 0.38 血迹。五、事故原因和性质（一）直接原因中心料斗竖放未进行支撑防护，工人在内侧移动时导致料斗重心偏移是该起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、员工安全意识淡薄，未按照中心料斗钻孔及安装螺栓工艺规程作业，料斗放置不规范，未采取安全防护措施。2、南通顺祥钢结构有限公司，未落实安全生产主体责任，对员工安全生产培训教育不到位，对不规范放置料斗的行为未进行纠正，现场安全管理不到位。（三）事故性质经调查认定，南通顺祥钢结构有限公司发生的物体打击事故是一起员工违反工艺规程，防护措施不落实，安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议1、郭文浩，南通顺祥钢结构有限公司工人，安全意识淡薄，未按照中心料斗钻孔及安装螺栓工艺规程作业，存在重大过失，在事故中负有重要责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。2、潘成明，南通顺祥钢结构有限公司工人，缺乏安全意识，无视中心料斗竖放存在的安全隐患，在事故中负有责任。处理建议：由南通顺祥钢结构有限公司根据本单位有关安全责任制度，追究其责任。3、徐荣清，南通顺祥钢结构有限公司分管安全副总经理，履行安全生产管理职责不到位，现场隐患排查治理不力，在事故中负有责任。处理建议：由南通顺祥钢结构有限公司根据本单位有关安全责任制度，追究其责任。4、钱祥，南通顺祥钢结构有限公司法定代表人，履行安全生产领导职责不到位，监督检查本单位的安全生产工作不到位，在事故中负有责任。处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。5、南通顺祥钢结构有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按照规定对员工进行严格的安全教育培训，现场安全管理不到位，在事故中负有责任。处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处