南海区“11·20”较大火灾事故调查报告.docx

南海区“1120”较大火灾事故调查报告2017 年 11 月 20 日 8 时 42 分许，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村 134 号的美梦床上用品仓库（兼顾生产功能，无营业执照，以下简称“谭约东村 134 号无照床上用品厂”）发生一起较大火灾事故（以下简称“1120”较大火灾事故） 。事故造成 6 人死亡，1 人受伤，过火面积约 1600平方米，直接经济损失约 707.12 万元。根据安全生产法 、 消防法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局党组成员、执法支队支队长王荣初任组长，市纪委常委崔海滨、市公安消防局副局长杨舜、南海区委常委、常务副区长蔡汉全任副组长，市安全监管局、市公安局、市公安消防局、市监察局、市法制局、市质监局、市总工会和南海区人民政府、南海区安全监管局等单位派员参加的南海区“1120”较大火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参加调查。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和检测鉴定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，总结事故教训，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况事故发生单位“谭约东村 134 号无照床上用品厂”，是一家无照企业，位于佛山市南海区大沥镇联安社区谭约村（土名“竹树脚”地段） ，实际投资人、控制人刘潭飞，日常管理者雷盛龙，主要从事床垫、被芯、被单等床上用品及原材料、半成品、成品的生产、储存、经营，经事后勘查确认其为生产、仓储、住宿“三合一”场所。（二）事故发生单位责任人基本情况1.刘潭飞，男，汉族，湖南省郴州市人，1971 年 1 月出生，群众，“谭约东村 134 号无照床上用品厂”投资人、实际控制人、消防安全责任人。2.范伯泉，男，汉族，佛山市南海区人，1952 年 7 月出生，群众，事故发生地谭约东村 134 号厂房实际控制人、收益人、消防安全责任人。（三）事发建筑物权属及租赁情况事故发生地佛山市南海区大沥镇联安社区谭约东村 134 号地块为佛山市南海区大沥镇联安社区谭约三股份合作经济社 （以下简称“联安社区谭约三股份合作经济社”）集体所有，已有 1165.9 平方米取得国土使用证明。1992 年，范伯泉租用该地块之土地，租期从 1993 年 1 月至 2032 年 12 月共 40 年。随后范伯泉自行建筑厂房用于出租获利，其建设的厂房没有任何报建审批手续。2016 年 8 月因建筑物老化损毁严重，范伯泉随即对厂房进行非法改扩建。2016 年 12 月范伯泉完成非法改扩建工程后，随即将厂房出租给刘潭飞及其女婿雷盛龙，用于生产、储存、经营床上用品，合同租期由 2016 年 12月 1 日至 2026 年 11 月 30 日止。2017 年 3 月，刘潭飞、雷盛龙因经营需要，采用钢结构将厂房内部改造为三层，首层用于生产加工，二、三层做仓库及员工临时居住使用。（四）事发建筑布局情况事发建筑为钢结构带泡沫彩钢板厂房，厂房占地面积约 1100 平方米，东面长 60.7 米，南面宽 25 米，西面长 53 米，北面宽 32 米，为不规则形状厂房。高度约 8 米，内部三层，首层为生产加工场所，二、三层为仓库。厂房北面为水沟、民房，东南面毗邻一排临街商铺，东北面毗邻两层建筑，西面为玻璃模具厂和清洁用品有限公司厂房。图（1）“1120”较大火灾事故现场方位图东北面毗邻的两层建筑，楼梯位于两层建筑与东侧毗邻的店铺中间，一楼为办公室，二楼为一房一厅一阳台结构，北侧为带卫生间的卧室，中间为客厅，南侧原为阳台，被改建后南侧为过道和三个小房间。厂房新建的顶棚覆盖两层建筑的阳台部分，并与阳台部分原有的顶棚重叠，两层建筑的二楼局部住宿区域与厂房内部之间未采用实体墙彻底分隔。图（2）“1120”较大火灾事故东北面阁楼平面图二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2017 年 11 月 20 日 8 时 42 分许，“谭约东村 134 号无照床上用品厂”员工黄友斌发现在其操作的围边机约七八米处、离厂门口约 10 米处的饮水机插线板旁的半成品海绵开始起火，随后其用手持式灭火器尝试灭火，但未能控制火势， 随后其边呼救边逃离火场。 由于该事发单位存放有大量海绵、椰棕垫等易燃可燃物，火势迅猛，急速扩大至整个厂房，烧损了生产工具、原材料及成品、 半成品等物品一批， 同时波及了厂房东北面二层住宿区域，导致局部烘烤和烟熏，造成现场工人侯新红、阿说尔哈（尸检报告显示，两人均符合生前烧死）和厂房东北面两层建筑内 4 名被困人员雷盛龙、刘清燕、刘佳