主提升机司机事故案例分析.docx

主提升机司机事故案例分析一、事故经过2008 年 3 月 24 日早班 7:50 分, XX 煤矿机电工区区长侯 XX 点完名后,安排检修班长邢 XX 沿管路检查一下，再看看主井洒煤情况，然后查查箕斗。同时，又对副区长姚 XX 说：你领人快看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。8：30 分左右，机电工区当班检修班长邢 XX 到主井绞车房，对司机张 XX说：“检查箕斗，听点开车”。邢 XX、林 XX 两人一起来到主井口，邢 XX 将保险带拴在箕斗钩头上，林 XX 将保险带拴在主井井口的护栏上，二人站在北箕斗上检修箕斗滑轮。约 9：30 分，在井下检查给煤机的副区长姚 XX打电话对主绞司机张 XX 说：“启动绞车，检查定量斗”，司机接到信号后就启动绞车，绞车启动后将林 XX 的保险带挣断使其坠入井筒，邢 XX 被提到上卸载点，下井后来到主井底，发现林 XX 肢体分解，人已死亡。二、事故原因(一）直接原因检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢 XX 在检修箕斗期间，中间回到绞车房临走时没有对司机说明继续检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。(二)间接原因1、安全管理不到位,劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监督负责人,并且存在多处违章作业。2、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚 XX 直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的启动程序。3、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。4、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实不到位。三、防范措施1、立即组织机电提升运输系统专项检查，针对“3.24”事故的发生，突出对“四大”运转系统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、现场作业和规程措施落实情况的排查。2、加强机电提升运输技术措施的管理，进一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现场管理和措施落实，确保“一工程、一措施，一项目、一负责人”。日常检修项目，必须明确项目负责人和项目安全监督人。3、根据煤矿安全技术操作规程和煤矿安全规程的有关内容，由机电科 7 日内共同制定出井筒装备检查维修工、主提升绳检查工等工种的工作票制度，实行工作票管理。工作票内容应有可操作性，确保安全。4、按照关于加强机电运输安全质量标准化管理的有关规定 ，实行信息闭合管理，谁查出的隐患谁负责跟踪监督，限期整改；不能自行解决的隐患，责任单位以书面形式报请分管领导协调解决，确保隐患及时排除。5、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习三大规程和质量标准化标准 ，组织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。6、举一反三，加强对斜巷轨道运输安全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行排查治理，对不治理的单位不准生产。