某化肥厂“2000.11.28”机械伤害事故案例分析.docx

某化肥厂“2000.11.28”机械伤害事故案例分析一、事故经过2000 年 11 月 28 日，河南省某化肥厂机修车间，1 号 Z35 摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长 3m 直径 75x 35 不锈钢管上钻直径 50的圆孔。28 日 10 时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到 23 时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作 360 度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5 针，骨盆严重损伤。事故原因分析事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。1、造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产禁令第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。2、宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。三、防范措施1、 本着对事故“四不放过”的原则， 厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。2、钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工安全作业证才能上机操作。3、工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。 4、工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。