凤岗镇“9.12”一般机械伤害事故调查报告.docx

凤岗镇“9.12”一般机械伤害事故调查报告2017 年 9 月 12 日晚上 21 时左右， 广东省东莞市凤岗镇雁田村的大东精密五金制品有限公司发生一起事故，一名员工在冲压玩具车物料时，被金属垫块飞溅击中胸口，当场死亡。接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇人民政府、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇安监分局、凤岗镇公安分局、凤岗镇司法分局、凤岗镇总工会、凤岗镇社保分局、凤岗镇人力资源分局、凤岗镇信访办、雁田村委会成立事故调查组对案件进行调查，同时邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘验、 查阅资料、 调查取证， 查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、相关单位基本情况（一）事故发生地：东莞大东精密五金制品有限公司，住所位于东莞市凤岗 镇 雁 田 村 镇 田 西 路 北 浦 工 业 区 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：914419000901564624，类型：有限责任公司（台港澳法人独资） ，法定代表人：刘传亮，注册资本：陆百万港币，成立日期：2014 年 2 月 10 日，经营范围：生产和销售五金制品、玩具、模具。（二）梁永基：东莞大东精密五金制品有限公司负责人，香港人，男，汉族，年龄 54 岁。（三）事故设备情况：如下模拟图该设备是广东锻压机床厂有限公司出售的四柱双动油压机，型号为T(A)28-500， 压强 500T， 正常的上下模合模后， 下模支撑板的缝隙为 50mm，经技术检测，该机械设备本体无安全隐患。二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况（一）事故发生经过2017 年 9 月 12 日晚上 21 时左右， 东莞大东精密五金制品有限公司油压机操作员冯永通在车间 500T 油压机操作位上站着，准备操作油压机冲压玩具车物料，当时杂工刘仁财站在离冯永通一米远的地方，等冯永通冲压完玩具车物料后拉走，大约过了 4 分钟，杂工刘仁财听到砰的一声，就看到冯永通从油压机操作平台上摔下来，胸部位置正在流血，杂工刘仁财连忙联系主管王胜平，21 时 12 分听到呼叫的组长廖敦松来到现场。（二）应急救援过程事故发生后，主管王胜平立即拨打 120，约 15 分钟后，120 救护人员来到现场，当场确认冯永通死亡。接到事故报告后，公安部门、凤岗安监分局和雁田村委会等部门迅速赶赴现场处置。凤岗安监分局及时向镇分管领导和市安监局报告了事故情况，镇分管领导指示了解伤亡情况，及时控制现场。该事故未造成二次事故发生。（三）现场处理情况接报后凤岗安监分局执法人员立即前往事件发生地，拍摄现场相片，并将相关人员带回分局调查，责令现场暂停作业。三、伤亡人员及赔偿情况本次事件造成 1 人死亡。死者姓名：冯永通，男，45 岁。事故相关方已对事故赔偿达成协议，东莞大东精密五金制品有限公司对死者家属赔偿 900000 人民币（丧葬补助金、一次性死亡补助金、抚养亲属抚恤金等） 。四、事故发生的原因（一）直接原因冯永通在冲压物料时被金属垫块击中胸部为事故发生的主要原因。原因分析：事故调查组于 2017 年 9 月 29 日邀请技术专家对事故现场进行还原并进行技术调查，如图所示：下模支撑板最高处离操作人员站立的台阶最高处有一米高。油压机下模支撑板有一处弯曲变形，在正常的上下模合模后，下模支撑板的缝隙为 50mm ，变形位置缝隙为 66mm，并有明显的摩擦刮痕，该刮痕长 50mm,宽 34mm。在冯永通倒地的正前方木踏板下面 发现一个弯曲变形的并带有少量血渍的金属垫块， 该金属垫块长 50mm， 宽 34mm， 高 100mm， 变形处长 90mm，金属垫块变形处有摩擦的痕迹，并和油压机变形处的刮痕宽度一致。结合调模师傅和现场人员笔录，综合专家技术分析推断：冯永通冲压作业时发现模具不平，随后自己用金属垫块调试机器，在没有将金属垫块取出的情况下操作油压机，金属垫块在 500T 向下压力挤压作用下变形后高速弹出，击中冯永通胸部。（二）间接原因1、东莞大东精密五金制品有限公司安全生产规章制度不健全，未建立健全安全生产教育和培训档案，安排未经培训合格的从业人员（冯永通）上岗作业，未及时发现并消除事故隐患。2、东莞大东精密五金制品有限公司主要负责人梁永基，未履行好安全工作职责，未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案，未组织制定本单位安全生产规章制度，未有效督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。3、冯永通违规操作油压机。冯永通作为油压机操作员，违反公司“机床或模具有故障时， 立即请有关负责人员排除故障”的操作规程， 自行调试油压机。