设备检修要挂牌临时故障不例外.docx

设备检修要挂牌，临时故障不例外事故时间：2005 年 7 月 2 日 6 时 50 分事故类别：机械伤害事故经过：2005 年 7 月 2 日 6：00 左右，济钢球团厂综合车间成品丙班成 3皮带操作工景发现该皮带卡子刮坏翘起，通知班长张，准备停皮带换卡子。张通知调度，要铲车作平台拉起皮带坠砣使皮带松驰后处理卡子。调度员曹即安排铲车并到现场协调。6：40 分左右，张通知景将皮带停在合适位置，以铲斗为平台用倒链拉起坠砣时，发现倒链不好用，便站在成 3皮带坠砣桩架和滚筒上处理倒链。6：50 分左右操作工王在皮带头部清扫散落料，皮带头部料满，于是将成 3皮带点动一两秒后停下。由于皮带转动致使坠砣上移，将张（男，36 岁）挤在皮带与坠砣滚筒之间，送济南市立三院经抢救无效死亡。事故原因：（一）人为原因1.当班班长张在处理皮带故障时，违反皮带机安全规程“6.18.10设备检修时，切断电源并挂牌”的规定，没有采取停电、挂牌、监护措施，没有通知相关人员不准启动设备，且处理皮带接头时站位不当，是造成事故发生的主要原因。2.岗位操作工王没有执行厂区安全通则6.1.38“各作业点开动设备时，必须首先发出准确的开车信号或指令，等工序间返回所接收的信号或指令后，做好文字记录，方可开车”的规定便启动皮带，致使张挤伤死亡，是造成事故发生的直接原因。3.岗位操作工景在处理皮带机故障时，没有做好现场的安全监护，没有在停皮带后进行停电挂牌，是造成事故发生的间接原因。4.当班调度在得知进行处理皮带故障作业并安排铲车后，未及时督促落实停电、挂牌、监护措施。（二）管理原因1.处理故障的组织责任不落实球团厂皮带机安全规程6.18.7 规定“更新皮带时要有专人负责，统一指挥，执行有关安全规程”。但未指明由谁负责和统一指挥，造成处理故障的组织责任没有落实到人。2.临时性突发故障处理无章可循此类临时性突发故障应该遵循何种程序处理，球团厂没有成文的规定。3.安排临时人员顶岗作业经查，岗位操作工王系仲宫镇劳动服务运输队人员，球团厂不应安排其顶岗作业。4.岗位责任不落实3皮带机按钮应由谁来操作， 球团厂未能提供成 3皮带作业人员的岗位责任制。5.球团厂在安全教育、 培训及安全督促检查等方面存在不到位的问题。6. 5 月 24 日铸管公司发生皮带挤伤人员事故，总公司及时作了通报，但球团厂未切实吸取该事故的教训。预防措施：（一）将此事故情况通报全公司各生产单位，共同吸取教训。（二）各单位要迅速将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。要认真贯彻落实 7 月 3 日总公司安全例会精神，结合当前正在进行的“安全基础管理整顿”和“反违章、查隐患、反事故”活动，主要领导亲自抓，从严查处违章违纪现象；开展认真细致的安全大检查，举一反三查找现场和管理工作中存在的漏洞，及时落实防范措施。（三）球团厂要深刻反思此次事故的教训，主要领导亲自策划、部署安全整顿工作，立即在全厂开展安全大检查，同时制订和落实整改措施。（四）针对此次事故教训，总公司重申，一是严禁临时工顶岗作业；二是临时性处理故障必须制定相应的程序，尤其要落实处理故障作业的组织责任； 三是必须确保生产岗位的定员， 每个岗位人员必须有岗位责任制。（五）各单位结合此事故教训，制订、落实纠正和预防措施，并将措施落实情况报安环处。