上海宝汇钢管作业服务有限公司“7•5”物体打击事故调查报告.docx

上海宝汇钢管作业服务有限公司“75”物体打击事故调查报告2019 年 7 月 5 日 16 时 38 分左右，在宝钢股份公司钢管条钢事业部内，上海宝汇钢管作业服务有限公司在作业过程中发生一起物体打击事故，造成1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号） 上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定 （沪府规20187 号）等相关法律法规，上海市应急管理局会同上海市总工会、上海市公安局宝山分局组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议，现将调查情况报告如下。一、基本情况（一）事故相关单位情况1.宝山钢铁股份有限公司（以下简称宝钢股份公司）,法定代表人：邹继新，住 所 ： 上 海 市 宝 山 区 富 锦 路 885 号 ， 统 一 社 会 信 用 代 码91310000631696382C；经营范围包括钢铁冶炼、加工，电力、煤炭、工业气体生产、码头、仓储、运输等与钢铁相关的业务等。钢管条钢事业部为宝钢股份公司下属独立的生产单位。2.上海宝汇钢管作业服务有限公司（以下简称宝汇公司） ，法定代表人：包德峰，住所：上海市宝山区罗宁路 1799 号 1 幢三楼，统一社会信用代码91310113682252925U。经营范围包括钢管作业服务等。（二）合同签订情况1. 2018 年 11 月 30 日，宝钢股份公司与宝汇公司签订钢管条钢事业部条钢产品经营部条钢精整辅助加工等业务承包合同 。双方合同约定，初轧厂生产准备轧辊组装由宝汇公司专业承包， 业务范围包括： 连轧轴承拆装、轴承清洗、轧辊拆卸组装、VH 导卫准备、V 机架内机架准备、轧线和辊间生产设施、工器具修补、设备日常点检及 5S 工作。承包期限为 2018 年 12月 1 日至 2021 年 11 月 30 日。双方同时签订生产协力项目安全、治安保卫、消防、能源、环保、厂容绿化、道路、交通安全管理责任协议 。二、事故发生经过和救援报告情况（一）事故发生经过7 月 5 日 15 时 10 分左右， 宝汇公司初轧辊间换辊丙班中班组长梁国伟 （持有原上海市质量技术监督局颁发的起重机械指挥项目代号 Q3 的作业证）同作业人员袁振良（持有上海市普陀区市场监督管理局颁发的起重机械指挥项目代号 Q3 的作业证） 、柳友清 3 人到宝钢股份公司厂区钢管事业部条钢部的初轧厂 J401 厂房 2 号辊间，进行 V5 机架拆装作业。梁国伟、袁振良进行具体操作，柳友清因初次上岗在旁学习。V5 机架拆装作业主要分为准备确认、进口导卫框架拆除、出口导卫框架拆除、轧辊抽出、轧辊安装、出口导卫框架安装、进口导卫框架安装等步骤。在安装出口导卫框架时，框架安装出现卡阻，不能就位。梁国伟、袁振良发现 C 型钩吊具上的钢丝绳缠绕，出口导卫框架不在水平状态。梁国伟指示吊车操作工将 C 型钩吊具放到地面，安排袁振良调整钢丝绳，自己去寻找进口导卫框架，做下一步工作准备。16 时 38 分左右，袁振良在调整钢丝绳的过程中，出口导卫框架突然倾倒，将袁振良挤压在出口导卫框架与C 型钩吊具间。（二）事故救援情况16 时 39 分，柳友清发现后立即呼叫组长梁国伟，随后 2 人使用钢丝绳将出口导卫框架吊起，将袁振良抬到安全区域。柳友清先后拨打 120 电话，向作业长韩斌汇报，向宝山公安分局报警。16 时 50 分左右，120 救护车到达现场进行急救，将袁振良送往上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）抢救。19 时 08 分，袁振良抢救无效死亡。三、事故造成的人员死亡和直接经济损失（一）事故造成的人员死亡情况袁振良，男，56 岁，上海市宝山区人。由宝汇公司事实用工。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失约 180 万元。四、现场勘查情况和鉴定情况（一）现场勘查情况1.事故发生在宝钢股份公司(初廿八路、 初二十六路)钢管条钢事业部条钢部初轧 2 号辊间内。2.V5 机架长 2.5 米、宽 1.8 米、高 3 米。其中出口导卫框架长 1.4 米、宽0.6 米、高 1.3 米，重约 3.5 吨，用钢丝绳吊起，尚未安装就位。3.C 型钩吊具放置在 V5 机架前地面。C 型钩吊具长 2 米、宽 0.9 米、高 1.2米，重 1.5 吨，最近处距 V5 机架为 1 米，上部使用单根根钢丝绳穿在两个吊耳上。4.地面可见血迹、一顶安全帽、一副浸塑手套。（二）相关鉴定情况1. 2019 年 7 月 8 日，上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）出具居民死亡医学证明书 （2018No.006732