浏阳市赤马湖食品有限公司“8·14”中毒和窒息较大事故调查报告.docx

浏阳市赤马湖食品有限公司“814”中毒和窒息较大事故调查报告2017 年 8 月 14 日 15 时左右， 位于浏阳市沙市镇莲塘村的浏阳市赤马湖食品有限公司厂区发生一起意外坠入中毒和窒息事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 102.5 万元。事故发生后，根据湖南省安委办挂牌督办的要求和市领导的指示，长沙市人民政府成立了事故调查组。由市安委办副主任、市安全监管局党组成员杨友良任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市环保局、市总工会、浏阳市人民政府为成员单位，同时邀请了市检察院参与事故调查。调查组经过调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了下步工作建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况浏阳市赤马湖食品有限公司成立于 2011 年 3 月 21 日，占地面积 25 亩，建筑面积 3000 平方米左右，在浏阳市市场和质量监督管理局登记注册，统一社会信用代码为 91430181570298961J，法定代表人汪洪主（浏阳市沙市镇团农村大元组人） ，有限责任公司（自然人投资或控股） ；公司取得了湖南省食品药品监督管理局颁发的食品生产许可证，食品生产许可证证号为 SC10443018100322，经营范围为豆制品制造及副产品、蔬菜的加工（主要从事腐乳和剁辣椒的生产销售） ；公司住所位于浏阳市沙市镇建新路 23号，生产厂区位于沙市镇莲塘村。经查，该公司实际上为一家作坊式食品加工生产企业，即便是生产旺季，公司也只雇请了 10 来名员工，自 2017年 4 月底以来，由于市场销售不景气，加上气温越来越高（不宜从事腐乳和剁辣椒的生产） ，因此该公司暂时停止了生产加工，至事故发生时一直未恢复生产活动，平时只有 1 名门卫负责厂区的值守。（二）污水池情况发生事故的污水池位于浏阳市赤马湖食品有限公司剁辣椒厂房南侧，长1000cm，宽 300cm，深 250cm，主要功能是储存公司厂区的生产和生活废水；该污水池池顶设置有 1 个清污口和 2 个通风口，清污口位于 2 个通风口之间，口径为 100cm80cm。3 个开口平时均用水泥板封盖，事故发生时只有清污口盖板被掀开。（三）安全生产管理情况该公司未成立安全生产管理机构（从业人数未达到相关要求） ，但明确了该公司法定代表人汪洪主为安全生产主要负责人，其儿子汪雄为安全生产管理人员。由于该公司厂区污水池的清理一直采用服务外包的形式，因此公司对有限空间作业的安全管理没有引起足够重视，未明确有限空间作业现场负责人员和监护人员，未配备必要的安全防护用品，也未对从业人员开展相关的安全教育培训。 沙市镇安全生产委员会办公室关于印发的通知 （沙安办20175 号）要求，工贸企业在 6 月至 7 月要开展 1 次有限空间的应急演练，但该公司一直未按要求予以落实。（四）污水池有毒有害气体采样检测情况事故发生后，浏阳市疾病预防控制中心对该污水池内的空气进行了采样检测。经检测，该池内含有硫化氢、氨等气体成分。由于采样前因救援需要已经对污水池进行过通风和清洗，这些气体的检测浓度远远低于事故发生时的实际浓度。二、事故发生经过和事故救援情况2017 年 8 月 14 日下午 14 时左右，由于前几天浏阳市沙市镇连降大雨，浏阳市赤马湖食品有限公司的法定代表人汪洪主担心公司厂区受到影响，加上厂区已经长期未组织生产，于是带着自己的儿子汪雄和儿媳妇孔春香赶到厂区进行巡查。来到厂区后没多长时间，汪雄和孔春香就跑到临近的村民李运怀开的小店看村民打麻将去了，留下汪洪主一个人在厂区巡查。临近 15 时左右，由于担心大雨过后厂区的污水池可能会发生堵塞，汪洪主将该池清污口的水泥盖板掀开，准备从清污口对污水池的情况进行观察。此时当地村民屈光国来到该公司厂区，看见汪洪主后问他在干什么，汪洪主回答因早几天下雨，接下来又可能有大雨，想看看污水池是否堵塞。话说完后，汪洪主蹲下身子，两手撑住清污口的边沿，伸头往池内查看，在查看过程中，汪洪主突然一头栽进池内。突如其来的事故发生后，站在一旁的屈光国开始大声呼救，厂区的门卫颜昌明听到呼救声后迅速赶到现场，并顺手搬来一把梯子搭在清污口内， 然后顺着梯子下到池内进行施救,但瞬间昏倒在池内。此时汪雄、孔春香和部分周边群众也先后赶到了现场。汪雄由于救人心切，不顾劝阻也顺着梯子下到池内，但同样在瞬间昏倒。周边群众迅速拨打了“110”和“120”，并将污水池的 2 个通风口全部掀开以便于空气对流，同时有人搬来电风扇开始往池内进行通风。15 时 20 分左右，沙市镇政府领导和部分机关干部、派出所民警、公益救援队、沙市医院急救车也先后赶到了事故现场。为了方便开展救援工作，救援队伍调来一台潜水泵往外抽出部分污水，同时用水管对池内进行放水冲洗。15 时 40 分左右，汪洪主、颜昌